文档介绍：医嘱书写规范||NULL 篇一:医嘱书写要求中山眼科中心医嘱书写要求根据广东省卫生厅XX出版的《广东省病历书写与管理规范》对医嘱单的书写要求,再结合本院实际情况,制定本院医嘱单书写要求。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。二、医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。三、医嘱不得涂改。需要取消时,在长期医嘱停医嘱区注明停止日期、时间并签名,还需在临时医嘱上开“DC+医嘱编号”。临时医嘱取消应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。四、一般情况下,医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需下达口头医嘱时,护士应当复述一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。五、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、过医嘱护士及查对医嘱护士签名。长期医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食种类,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法。六、临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名,如不需马上执行的临时医嘱(检查、手术医嘱等),需要过医嘱护士和查对医嘱护士同时签名并在治疗本注明执行时间。七、医嘱单书写要求(一)医嘱应紧靠日期线书写,不得空格,各行对齐;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱,且时间相同,只需第一行及最后一行写明时间,余项用直线连接。(二)同一患者若有数条医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名,余项用直线连接;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间。(三)长期医嘱:有效时间24小时以上,医师注明停止时间后即失效。(四)临时医嘱:有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱,包括出院带药。临时医嘱只执行一次,包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。(五)手术、分娩、转科或重新整理医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔划线,表示以前医嘱一律作废;线下正中用蓝黑墨水笔标明“术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”,在日期时间栏内写明当(转载于:小龙文档网:医嘱书写规范||NULL)天日期时间。如需换一页开医嘱,线下用蓝黑墨水标明“以下空白”,换页的开头仍需标明“术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”。(六)长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱并写当天的日期时间,医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。篇二:最新医嘱书写规范医嘱书写规范目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处臵、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。长期医嘱: 第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等; 第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等; 第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等; 第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等; 第七项写注射用药,如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。第八项写常用口服药,如维生素C1000mgtid、阿司匹林tid、棕色合剂10mltid等; 临时医嘱: 按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规, 第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查, 心功能不全需立即静注西地兰,则开第四项, 准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项, 准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面