文档介绍：贵州苹果园儿童助养工作坊贫困儿童助养申请表申请人姓名罗朝漂出生年月2000年6月25日年龄11性别女民族布依罗朝妞200152810男家庭住址普安县/市窝沿乡/镇河边村中寨组号学校名称大坡小学地址窝沿乡河边村木浪田组学校邮编561507大坡小学窝沿乡河边村木浪田组561507负责老师姓名胡曰庆联系电话年级3是否住校否胡曰庆3父亲姓名罗跃江职业务农年龄42身体健康文化文盲电话**********母亲姓名李稻芬职业务农年龄36身体肾结石文化文盲电话监护人姓名非父母时填写职业年龄身体文化电话其它家庭成员关系、姓名、年龄、就读或职业、、车辆土地、牧场、贵重生产工具1亩土地其它家庭收入来源种地家庭平均月收入约400元家庭状况描述家庭贫困,无经济来源,靠种地为生,因母亲身患肾结石病,常年寻医问药,家庭劳动力单薄,家庭生活难以维持,加之受到今年的旱灾影响,更是雪上加霜。学生愿望望能得到助养,以后做个对社会有用的人。申请人声明本人没有得到任何基金或团体资助,保证以上情况属实。签名:监护人声明本人保证以上情况属实,所得助养金将会完全用于被助养人,并同意公开本资料以便募集助养金。签名:请注明身份调查人员意见病残低收入家庭,建议给予两孩助养。其它数据身高cm130体重kg30表达能力正常是否病残否备注调查时间2011年7月17日时摄影徐子溪调查人员签字刘瑞