文档介绍：申请编号: 受理编号:
申请日期: 受理日期:
危险化学品生产企业
安全生产许可证
换证申请书
申请单位
生产单位
经办人
联系电话
填写日期
浙江省安全生产监督管理局制样
申请
单位
名称
经济类型
通讯地址
邮政编码
法定代表人
主要负责人
安全生产分管负责人
安全生产管理机构
机构人数
负责人
联系人
电话
传真
电子邮箱
单位设立时间
单位从业人员
人数
其中工程技术人员人数
其中专职安全管理人员人数
上年固定资产净值(万元)
上年销售收入(万元)
申请单位简介
与本单位不在同一厂区、不具法人资格危险化学品生产单位的名称、领证状态
(可另附页)
生产
单
位
名称
设立时间
厂区地址
占地面积(亩)
土地性质
自有□租赁□承包□
经济类型
主要负责人
安全生产分管负责人
从业人员
人数
安全生产管理
机构
专职安全生产管理人员人数
联系人
电话
传真
上年固定资产净值(万元)
上年销售收入(万元)
原安全生产许可证书编号
发证日期
危险化学品生产、储存批准书编号
发证日期
上一年度风险低押金提取比例
合计金额(万元)
生产单位情况
原产品规模许可范围
产品名称
生产能力
生产工艺及
生产控制系统
主要原料
备注
现申请产品规模许可范围
产品名称
生产能力
生产工艺及
生产控制系统
主要原料
备注
取证后,生产单位危险化学品新、改、扩项目“三同时”执行情况(列出项目竣工验收单位、文号及投产时间):
取证后,许可内容是否发生变更。若有,列出变更内容、变更日期对照。
安全标准化达标情况
达标级别
国家级□省级□市级□
证书编号
达标时间
取证后,安全生产运行情况概述
(发生过化学品生产安全事故的,要说明事故原因、经过、事故责任人处理以及事故整改情况)
安全评价开展情况
首次申请领证起已开展安全评价情况(评价报告名称、出具日期,评价机构、资质):
本次到期换证申请评价报告名称、评价机构、资质、报告出具时间:
本次到期换证申请评价报告提出的整改意见
评价报告结论
评价机构对评价报告提出的整改落实情况确认意见(盖章)
(必要时需附评价机构整改情况确认书。)
生产单位生产原料
序号
危险化学品名称
危规号
剧毒品编号
需要量
(吨/年)
储存情况
化学名称
商品名称
俗名
仓库数量
总库存面积(M2)
储罐数量个)
总储罐容量(M3)
生产单位中间产品
序号
危险化学品名称
危规号
剧毒品编号
生产能力(吨/年)
储存情况
化学名称
商品名称
俗名
仓库数量个)
总库存面积(M2)
储罐数量(个)
总储罐容量(M3)
注:生产能力单位不符时,请另行标注明确。
生产(副)产品
序号
危险化学品名称
危规号
剧毒物品编号
生产能力(吨/年)
储存情况
化学名称
商品名称
俗名
仓库数量(个)
总库存面积(M2)
储罐数量(个)
总储罐容量(M3)
注:生产能力单位不符时,请另行标注明确。
储存的危险化学品
序号
化学品名称
危规号
剧毒品编号
最大储量
储存情况
化学名称
商品名称
俗名
仓库数量
总库存面积(M2)
储罐数量
总储罐容量(M3)
许可审核意见
生产单位主管单位意见
经办人: 负责人:
(公章) 年月日
县(市、区)安全生产监督管理部门审核意见
经办人: 科室负责人: 负责人:
(公章) 年月日
市安全生产监督管理部门审查意见
经办人: 处(科)室负责人: 负责人:
(公章) 年月日
省安全生产监督管理部门审查意见
经办人: 处室负责人: 负责人:
(公章) 年月日