文档介绍：佚名
脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括:①生活自理缺陷;②清理呼吸道无效;③肢体活动障碍;④活动无耐力;⑤语言沟通障碍;⑥焦虑;⑦有发生褥疮的可能;⑧有外伤的危险;⑨有误吸的危险;⑩潜在并发症--肺部感染;⑾潜在并发症--泌尿系感染。
一、生活自理缺陷
[相关因素]
偏瘫。
意识障碍。
体力不支,虚弱。
认知障碍。
[主要表现]
不能进行日常生活活动,如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。
依赖心理增强。
视力障碍,感知障碍。
[护理目标]
病人卧床期间感到清洁舒适,生活需要得到满足。
病人能进行自理活动,如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助。
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。
信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以答复。
恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。
卧床期间协助病人完成生活护理:
穿衣/修饰自理缺陷:①指导病人穿衣时先穿患侧,后穿健侧,***时先脱健侧,后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服,使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时,注意用屏风遮挡,并可适当摇高床头,需要时帮助病人。
卫生/沐浴自理缺陷:①帮助病人完成晨、晚间护理,协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场,给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴,关好门窗,调节室温。④出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。
入厕自理缺陷:①入厕时需有人陪护,给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处,必要时帮助病人穿***服。③入厕时注意安全,防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的****惯,保持大便通畅。⑤必要时给予便器,协助其在床上排便。
进食自理缺陷:①保持进行食场所安静、清洁,进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间,进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人,宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质,并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。
[重点评价]
病人生活需要是否得到满足,床单位是否清洁、舒适。
病人自理能力是否得到提高,能进行哪些自理活动。
病人能否完全恢复日常生活自理能力。
清理呼吸道无效
[相关因素]
。
。
。
意识障碍,认知障碍。
[主要表现]
呼吸音粗,呼吸浅而快,伴有鼻翼煽动、三凹征。
呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。
咳嗽无力,不能有效地咳出痰液。
因呼吸困难,使用辅助呼吸机。
动脉血气分析氧分压降低,二氧化碳分压升高。
[护理目标]病人呼吸道通畅,表现为呼吸音清晰,呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。
[护理措施]
保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15∽30分钟,并注意保暖。
保持室温在18∽22℃,湿度50%∽70%。
如果病人有痰鸣音,鼓励病人咳嗽,指导病人有效排痰的方法,必要时给予负压抽吸痰液。
指导病人进行体位引流,排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。
遵医嘱使用抗生素,注意观察药物疗效和药物副作用。
遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,达到稀释痰液和消炎的目的。
在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
[重点评价]
听诊肺部呼吸音是否正常。
呼吸道是否通畅。
有无咳嗽,能否有效地咳出痰液。
呼吸困难的状况是否得到改善。
三、肢体活动障碍
[相关因素]
偏瘫。
意识障碍。
神经肌肉障碍。
[主要表现]
病人偏瘫,一侧肢体运动功能丧失。
病人偏瘫,肢体不能进行日常生活活动,如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。
[护理目标]
病人卧床期间生活需要得到满足。
病人在帮助下可以进行活动,如扶行、穿衣等。
病人达到最佳的自理水平程度,如进餐、洗脸、梳头等。
[护理措施]
准确评估病人患肢的活动能力,与病人共同制定护理计划。
将患肢置于功能位,防止足下垂、爪形手等后遗症。
鼓励病人积极锻炼患肢,对于所取得的成绩给予肯定和表扬。
及时协助和督促病人进行功能锻炼,根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行,做到强度适中,循序渐进,持之以恒。被动运动的幅度由小到大,由大关节到小关节;按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。
活动时需有人陪护,防止受伤。
配合针灸、理疗等,促进肢体功能恢复。
鼓励患者进行生活自理活动