文档介绍：受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位: (公章)
填报日期年月日
受理部门:
受理日期: 年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
地址
邮编
经营方式
经营范围
经济性质
开办
时间
职工
人数
上年销售额
(万元)
法定代表人
(企业负责人)
职务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量管理部门负责人
职务
执业药师
或技术职称
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
地
市
级
药品监督管理部门初审栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果
审
查
意
见
经办人:
审批: 年月日(公章)
省级药品监督管理部门受理意见
经办人:
审批: 年月日(公章)
现场检查
情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自: 年
月日
至:
月日
组长:
组员:
认证机构审核意见
认证机构负责人: 年月日(公章)
公示
情况
公示时间
公示形式
经办人: 年月日
公示结果
自: 年月日
至: 年月日
省级药监部门审批意见
审查意见
经办人: 年月日
审核意见
负责人: 年月日
审批意见
审批: 年月日(公章)