病历查阅复印申请书.doc

文档介绍：医院
病历查阅/复印申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定,患者(身份证号码: )或其代理人申请将患者年月日至年月日在医院的病案号为: 的病历资料中的下列部分:
( )1、门(急)诊病历;
( )2、住院志(即入院记录);
( )3、体温单;
( )4、医嘱单;
( )5、化验单(检验报告);
( )6、医学影像检查资料;
( )7、特殊检查(治理)同意书;
( )8、手术同意书;
( )9、手术及麻醉记录单;
( )10、病理报告;
( )11、护理记录;
( )12、出院记录。
查阅/复印给(患者本人或经书面授权代理人)用于
的目的。照规定缴纳复印费用: 元。
患者/法定监护人/委托代理人签名: (附身份关系证明资料、委托书和身份证复印件) 日期: 年月日
医务部意见:
批准人(签名):
日期: 年月日
收费金额: 元
收费室盖章:
备注:实际复印病历资料项,共计页。
病历复印人签字: 日期: 年月日