文档介绍：低钾血症诊断思路
德兴市人民医院项文坤
低钾血症是指血清钾浓度<,钾缺乏是指机体总钾量的丢失。后者是造成低钾血症的主要原因。临床上体内总钾量不缺乏,也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低;反之,虽然钾缺乏,但钾从细胞内转移至细胞外或血液浓缩,又可维持正常血钾浓度,甚至增高。
二、病因及发病机制
(一)钾的生理代谢及功能
体内98%的钾分布在细胞内,%,~。***每日需钾约3~4g(75~100mmol)。5%的钾经汗及唾液排出,10%经粪、85%随尿排出,因此,肾脏是钾的主要排泄器官。肾小球滤液中的钾几乎全部在近端肾小管再吸收,尿中排出的钾主要是远端肾小管在醛固***调节下重新分泌的。肾有较好的保钠功能,但缺乏有效的保钾能力;即使不摄入钾,每日仍排钾30~50mmol。故钾的摄入量、远端肾小管钠浓度、血浆醛固***、皮质醇水平等均可影响肾脏对钾的排泄。依赖细胞膜上的钠泵可使细胞内钾达到细胞外液的30~50倍。钾的主要生理作用包括维持细胞的正常代谢,维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡,维持细胞膜的应激性和心肌的正常功能。钾代谢失常,尤其是低钾血症在临床中十分常见。了解生理性调节钾代谢的因素,有助于我们寻找低钾血症的原因。
(二)病因和发病机制
1、缺钾性低钾血症
特点是机体总钾量、细胞内钾和血清钾浓度均降低,其本质上是钾缺乏。
(1)钾摄入不足:长期禁食、昏迷、消化道梗阻、神经性厌食以及偏食可致钾的摄入不足。钾普遍存在于各种食物中,除特殊情况如禁食外,一般因摄入不足而致低钾血症者少见。肾脏对阳离子的作用主要是保钠排钾,且机体保钾的机制远不如保钠的机制完善。在没有钾摄入时,尿钾仍要排出,但须经数日尿钾的排出才能降到最低值,每天约5~10mmol。如每日钾的摄入量少于3克,并持续2周以上,才可发生低钾血症。
(2)胃肠道排出钾增多:由于消化液中含有丰富的钾,胃液含钾14mmol/L,~,长期大量呕吐、腹泻、胃肠引流、造瘘等可造成胃肠道失钾。一些少见疾病如胰舒血管肠肽瘤,由于肿瘤细胞分泌过多的血管活性肠肽所致大量水样泻;绒毛状腺瘤,为发生于结肠和直肠面积很大的肿瘤,表现为慢性腹泻,均可因消化液丢失而失钾。在临床疾病中经消化道失钾是常见原因之一。
(3)肾脏排出钾增多:包括肾脏疾病、肾上腺皮质激素作用异常和药物所致尿钾排出增多。
1)肾脏疾病  急性肾衰竭多尿期、肾小管性酸中毒、家族性原发性失钾性肾炎、尿路梗阻解除后利尿、Liddle综合征和Fanconi综合征等,由于肾小管病变导致重吸收钾的能力受损,尿钾排出增多。
2)肾上腺皮质激素增多  ①醛固***增多:原发性或继发性醛固***增多症,如原醛瘤、Bartter综合征、肾素瘤、肾动脉狭窄等,醛固***作用肾小管上皮细胞内的盐皮质激素受体,促进其对钠的重吸收而减少对钾的重吸收,使尿钾排出增多。②类醛固***样物质产生或摄入增多,如17-α羟化酶缺乏症致去氧皮质***产生增多、甘草摄入增多,可产生类醛固***增多症的表现。③糖皮质激素产生增多,如Cushing综合征或异位促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌综合征,因为糖皮质激素也具有弱盐皮质激素活性。此外,创伤、手术、感染、缺氧时由于应激刺激肾上腺