文档介绍：基本情况: 姓名: 年龄: 职业:
籍贯: 住院号: 床号:
入院日期: 年月日出院日期: 年月日共住院天
入院情况:孕产宫内妊娠周因主诉住院
入院检查:体温℃,心率次/分,呼吸次/分,血压/分 mmHg,宫底高度厘米、先露未固定,胎方位枕左,胎心次/分,肛查宫口厘米。
入院诊断:
住院经过:于年月日、顺产壹性别婴,Apgar评分1分钟分,5分钟分。
胎盘娩出:多选,胎膜。
会阴情况:切开;产后出血毫升。
会阴伤口内缝快薇乔切口Ⅱ/甲愈合等级。
剖宫产:于年月日时,因病情施行子宫下段剖宫产手术。
术后情况:切口Ⅱ/甲愈合,宫缩具体,恶露正常,双乳充盈,乳量正常。
婴儿情况
婴儿序号
婴儿情况
分娩结果
呼吸
转归
性别
体重(克)
出院情况:母婴好。
出院诊断:
出院医嘱:1、产后42天到门诊检查
2、禁房事42天;
3、按产假休息;
4、不适随诊;
5、其它:
住院医师:
记录日期: 年月日
静滴缩宫素同意书
根据产程进展需要,需静滴缩宫素加强缩宫,催产素点滴过程中可能出现以下情况:
1、孕妇对缩宫素高度敏感,引起宫缩过强,导致子宫破裂,软产道裂伤。
2、羊水栓塞,DIC。
3、胎儿宫内窘迫,胎死宫内。
4、孕妇对缩宫素不敏感,试产失败,该行剖宫产。
5、胎膜早破,脐带脱垂导致胎死宫内。
6、必要时行器械助产。
7、胎盘早剥。
8、其它意外;
请家属或孕妇本人慎重考虑,签定意见书。
家属或孕妇签字: 医师:
年月日
栾川县人民医院产科入院记录
房床号: 第次入院住院号:
姓名: 年龄: 岁
出生地: 省市县
职业: 民族:
入院日期: 年月日时分
现在住址:
记录日期:
预产期:
联系人姓名: 与病人关系: 电话:
病史叙述者:
联系人住址:
主诉:
现病史:
既往史: 平素健康: 传染病史: 外伤史:
手术史: 预防接种史: 过敏史(有无)过敏原:
个人史:出生地: 吸烟(是否),嗜烟(是否),外地居住处史(有无)
月经史: 岁—天,LMP: 量: 色: 经期痛: 有无
婚姻史: 结婚年龄: 岁,配偶情况:
家族史:(父母无)高血压,(父母无)糖尿病,遗传病史:(有无)
父母其他情况: 兄妹其他情况:
孕产史:怀孕次数足月产早产流产现存子女数
孕次
生产日期
孕期情形
产后情形
小孩性别情况
1
2
3
体格检查
T ℃ P 次/分 R: 次/分 BP: /mm Hg W: kg
全身情况:发育:营养:神志
皮肤粘膜:淋巴结:
头颅、颈部:
胸部:
腹部:
脊柱四肢:
肛门及外生殖器:
其他:
产科检查
腹围: cm,宫高: cm,胎位: 胎心: 次/分
骨盆外测量:IS—IC—EC—TO:cm,耻骨弓
肛查/内诊:宫颈管(软硬),宫颈位置(居中前后),消退%,宫口 cm
骶尾关节:(固定活动)坐骨棘突:(平伏突出)
坐骨切迹:(小于、大于)二横指,骶骨凹陷:(正常浅)
骶岬:(触及、未触及)先露高度:
其他:
辅助检查
初步诊断:
住院医师:
主治医师:
(副)主任医师:
产时总结记录
门诊号:
姓名住院号:
上
下
产程开始年月日午时分
上
下
胎膜破裂年月日午时分人工自然早破
上
下
宫口开全年月日午时分第一产程计小时分
上
下
胎儿娩出年月日午时分第二产程计小时分
上
下
胎盘娩出年月日午时分第三产程计小时分
胎儿先露方位娩出方式:自产手术产
胎盘娩出方式:自产, 人工剥离:希氏, 邓氏, 完正, 缺损, 异常
脐长
会阴破裂: 无ⅠⅡⅡ会期切开: 中间侧斜左右
缝合:内外
子宫颈裂伤: 无有未查处理:
产后流血量: 约毫升测量毫升, 产后血压:1 2 3
产后宫缩: 子宫底软硬 1 2 3
产后注射药物:
初生儿:男、女体重克身长厘米
足月产早产过期产:双胎多胎畸形死胎死产
呼吸: 正常窒息急救处理:
滴眼用药:
刷手情况刷手:洁尔灭氨水未及刷手:先产
接生者
冲洗者
产时特殊记录
总结
签名:
洛阳市卫生局监制
产后记录
门诊号
姓名: 年龄: 床号: 住院号
生产日期:
无痛分娩法效果:分娩后24小时的回忆
日期
子宫
乳头
乳量
恶露
会阴及其它一般情况
医师
收缩
宫底
量
色
其他
洛阳卫生局监制
入院记录
科别:产—科房床号: 住院号: 医疗保险号:
产—科入院记录(第1次)
过敏史:
姓名:
性别:
年龄:
籍贯:
职业(详填)
婚配:
民族:
入院日期:
现在住址: