文档介绍：产科出院记录基本情况: 姓名: 年龄: 职业: 籍贯: 住院号: 床号: 入院日期:年月日出院日期:年月日共住院天入院情况:孕产宫内妊娠周因主诉住院入院检查:体温℃,心率次/ 分,呼吸次/ 分,血压/分 mmHg ,宫底高度厘米、先露未固定,胎方位枕左,胎心次/ 分, 肛查宫口厘米。入院诊断: 住院经过:于年月日、顺产壹性别婴, Apgar 评分 1 分钟分, 5 分钟分。胎盘娩出:多选,胎膜。会阴情况:切开;产后出血毫升。会阴伤口内缝快薇乔切口Ⅱ/ 甲愈合等级。剖宫产:于年月日时,因病情施行子宫下段剖宫产手术。术后情况:切口Ⅱ/ 甲愈合,宫缩具体,恶露正常,双乳充盈, 乳量正常。婴儿情况婴儿序号婴儿情况分娩结果呼吸转归性别体重(克) 出院情况:母婴好。出院诊断: 出院医嘱: 1 、产后 42 天到门诊检查 2 、禁房事 42 天; 3 、按产假休息;4 、不适随诊; 5 、其它: 住院医师: 记录日期:年月日静滴缩宫素同意书根据产程进展需要, 需静滴缩宫素加强缩宫, 催产素点滴过程中可能出现以下情况: 1 、孕妇对缩宫素高度敏感,引起宫缩过强,导致子宫破裂,软产道裂伤。 2 、羊水栓塞, DIC 。 3 、胎儿宫内窘迫,胎死宫内。 4 、孕妇对缩宫素不敏感,试产失败,该行剖宫产。 5 、胎膜早破,脐带脱垂导致胎死宫内。 6 、必要时行器械助产。 7 、胎盘早剥。 8 、其它意外; 请家属或孕妇本人慎重考虑,签定意见书。家属或孕妇签字: 医师: 年月日栾川县人民医院产科入院记录房床号: 第次入院住院号: 姓名: 年龄: 岁出生地: 省市县职业: 民族: 入院日期: 年月日时分现在住址: 记录日期: 预产期: 联系人姓名: 与病人关系: 电话: 病史叙述者: 联系人住址: 主诉: 现病史: 既往史: 平素健康: 传染病史: 外伤史: 手术史: 预防接种史: 过敏史(有无)过敏原: 个人史:出生地: 吸烟(是否),嗜烟(是否),外地居住处史(有无) 月经史:岁—天, LMP :量: 色: 经期痛: 有无婚姻史: 结婚年龄: 岁,配偶情况: 家族史:(父母无)高血压,(父母无)糖尿病,遗传病史:(有无) 父母其他情况: 兄妹其他情况: 孕产史:怀孕次数足月产早产流产现存子女数孕次生产日期孕期情形产后情形小孩性别情况 123 体格检查 T℃P次/分R:次/分 BP : /mm Hg W:kg 全身情况:发育:营养:神志皮肤粘膜:淋巴结: 头颅、颈部: 胸部: 腹部: 脊柱四肢: 肛门及外生殖器: 其他: 产科检查腹围: cm ,宫高: cm ,胎位: 胎心: 次/分骨盆外测量: IS— IC— EC — TO : cm, 耻骨弓肛查/内诊:宫颈管(软硬),宫颈位置(居中前后),消退%,宫口 cm 骶尾关节:(固定活动)坐骨棘突:(平伏突出) 坐骨切迹:(小于、大于)二横指,骶骨凹陷:(正常浅) 骶岬:(触及、未触及)先露高度: 其他: 辅助检查初步诊断: 住院医师: 主治医师: (副)主任医师: 产时总结记录门诊号: 姓名住院号: 产程开始年月日午时分胎膜破裂年月日午时分人工自然早破宫口开全年月日午时分第一产程计小时分胎儿娩出年月日午时分第二产程计小时分胎盘娩出年月日午时分第三产程计小时分胎儿先露方位娩出方式:自产手术产胎盘娩出方式:自产,人工剥离:希氏,邓氏,完正,缺损,异常脐长会阴破裂: 无ⅠⅡⅡ会期切开: 中间侧斜左右缝合:内外子宫颈裂伤: 无有未查处理: 产后流血量:约毫升测量毫升,产后血压: 123 产后宫缩: 子宫底软硬 123 产后注射药物: 初生儿:男、女体重克身长厘米足月产早产过期产:双胎多胎畸形死胎死产呼吸: 正常窒息急救处理: 滴眼用药: 刷手情况刷手:洁尔灭氨水未及刷手:先产接生者冲洗者产时特殊记录总结签名: 洛阳市卫生局监制上下上下上下上下上下产后记录门诊号姓名: 年龄: 床号: 住院号生产日期: 无痛分娩法效果:分娩后 24小时的回忆日期子宫乳头乳量恶露会阴及其它一般情况医师收缩宫底量色其他洛阳卫生局监制入院记录科别:产—科房床号: 住院号: 医疗保险号: 产—科入院记录(第 1 次) 过敏史: 姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业(详填) 婚配: 民族: 入院日期: 现在住址: 邮编: 病史采集日期: 联系人姓名:与病人关系: 病史叙述者: 联系人地址:电话: 可靠程度: 主诉:停经 8 月余现病史: 平素月经规律—— LMP , EDC , 停经天自测尿 HCG 阳性。停经月余行 B 超检查诊断为宫内早孕。停经天出现恶心、呕吐等早孕反应。孕早期无宠物、 X 线、毒物接触史。孕 4+ 月自觉胎动至今。定期围产期保健。孕中期无头晕眼花及胸闷病史,无阴道流血流液病史。孕期神志清,精神可, 饮食睡眠可, 大小便