文档介绍：PDCA循环在压疮管理中的应用
一、数据收集
2016年消化内科上半年难免压疮/压疮上报记录汇总
时间
难免压疮申报
新发压疮
带入压疮
院内压疮(已申报)
发生率
未申报难免
已申报难免
院内带入
院外带入
1月
3
0
1
0
2
33%
2月
8
0
4
0
1
50%
3月
8
0
2
0
1
25%
4月
5
0
0
0
3
0%
5月
6
0
0
0
0
0%
6月
3
0
0
0
0
0%
合计
33
0
7
0
7
1、2016年消化内科上半年难免压疮/压疮上报汇总情况如图1所示:
图1
二、数据分析
1、如上图所示,2016年上半年1-3月均有已上报难免压疮的新发压疮发生。
2、如上图所示,2016年上半年4-6月均无已上报难免压疮的新发压疮发生。
3、2016年2月院内压疮(已申报)共发生4例,发生率为50%,
横向比较为上半年发生率峰值,故针对此情况筛选一例2月发生的院内压疮(已申报)病例做个案分析如下:
压疮个案分析
(一)具体案例分析
背景介绍:吕章富男年龄:80岁
诊断:纳差待诊、焦虑状态
入院时间:
住院科别:消化内科
入院压疮评估:12分(高度风险)
照护情况:主要由家属照顾
患者自身情况:入院时患者神志清楚,精神差,营养状况差,
给予一级护理,后病情呈进行性发展,绝对卧床,,
护士交接班时发现患者右侧臀部有一处4cm*4cm皮肤破损,判
断为压疮Ⅱ期,立即予以床头挂警示牌,定时协助翻身,请压疮小组会诊。告知家属加强营养、保持床单元及衣物整洁和舒适。:00自动出院,压疮未愈合,右侧臀部一处4cm*3cm皮肤破溃。
(二)事件经过表
时间
事件经过
入院Braden Scale评分12分,为高度风险,未给予气垫床减轻局部受压,告知患者卧床期间勤翻身,保持衣物及床单元整洁、干燥。
9am
晨交班时协助患者翻身,发现患者右侧臀部有一处4cm*4cm皮肤破损,立即给予碘伏消毒并协助翻身,减轻局部受压,请压疮小组会诊。
8am
患者自动出院,右侧臀部压疮未愈合,大小为4cm*3cm。
(三)原因分析
(1) 鱼骨图分析如下:
(2) 要因分析:
要因
分析
护理人员
风险防范意识不强
对病情变化患者未进行动态评估
交接班不到位
危重病人未每班进行床旁交接
宣教不够
病情发生变化后未及时对患者及家属进行再宣教
要因
分析
管理方面
风险管理意识弱
未掌握病房高危患者的动态变化
重点环节监控不到位
对床旁交接班缺乏重视
制定计划(P)
1、认真落实交接班内容;
2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识,
及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮;
3、每班进行压疮高危评分,及时评估和申报难免压疮;
4、科内培训压疮预防和治疗的方法;
5、护士长、高级责任护士加强督察指导。
(五)具体执行(D)
1、组织全科护士进行核心制