文档介绍：上海医药高等专科学校
护理个案
学生姓名汤佳丽
班级 G140105
学号 G140105035
实****医院上海市国际和平妇幼保健院
科室产科
个案名称 GDM
指导老师陈敏
护理系
上海医药高等专科学校护理专业
护理病史记录
Ⅰ护理评估单
一般资料
姓名: 张健性别: 女年龄: 42 病室: 9病区床号: 36
住院号: 257019 民族: 汉籍贯: 上海宗教: 无婚姻: 已婚
职业: 职员文化程度: 本科
☑职工医保个体医保自费其他
入院日期时间: 09:25 通知医生时间: 12:08
入院诊断记录: G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇
时间:
入院方式:☑步行扶轮椅平车从何处入院: 急诊☑门诊转入其他
二、护理病史
主诉:
孕38+2周,入院待产。
现病史:
G2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP:,EDC:,停经40+天自测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流,建议新生儿随访。:--,糖化血红蛋白:%,糖化白蛋白:%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,,。孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。 B超:单胎,ROA,双顶径:99mm,头围:327 mm,脐动脉A/B:,股骨长:70 mm,胎盘:后壁,厚:37 mm,Ⅱ级。羊水指数:115。四项指标:8分。估计胎儿体重:3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。+2周,孕妇无腹痛腹胀,无***流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>24”收治。
既往史:
健康状况一般,BMI>24
否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。
有预防接种史
1999年剖宫产史,无其他手术外伤史。
否认输血史
婚育史:
22岁结婚,1-0-1-0,,健康,外院;2012年早孕人流,手术顺利,外院。
月经史:
14岁,4-6/28天末次月经:2015年07月23日经量:中痛经:否
个人史:
无疫水,无疫地接触史,无烟酒嗜好。
家族史:
无家族遗传病史。
三、护理评估
生活情况及自理程度
饮食营养:
牙齿:☑正常义齿缺损
口腔粘膜:☑完整充血破溃出血白斑
增加量
进食:☑正常较前开始时间:
减少量
营养状况:身高未测 m 体重 kg 发育:☑体胖消瘦
☑普食
咀嚼困难: 吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量
流质
嗜好: 咸甜酸辣☑无
排泄情况:
大便:☑正常失禁腹泻次/d 便秘柏油便便血
小便:☑正常失禁排尿次数次/d ml/次尿潴留尿血膀胱刺激症
其他:大量出汗
肢体:☑正常骨折残缺瘫痪义肢