文档介绍：表格目录
一、单位概况
二、单位其他情况
(一)人员情况
安全管理人员
特种作业人员
伤亡事故
(二)安全工作日志
(三)安全评价
(四)单位周边环境
三、危险源种类
贮罐区
库区
危险性生产场所
危险建(构)筑物
压力管道
锅炉
压力容器
加油(气)站
危化品经营
剧毒品经营
危化品运输
剧毒品运输
危险品码头
放射源及射线装置
矿山
水库大坝
液化气换气站
建筑施工工程
变配电所
渡口(渡船)
铁路道口(专用线)
游乐场及游乐设施
电梯
自动扶梯
厂内机动车辆
起重机械
重点设备
其他危险源
危险源周边环境
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单位概况
单位名称
单位代码
主管部门
行业代码
行业类别
经济类型
企业规模
法人代表
法人手机
成立时间
职工总数
固定资产总值
(万元)
年销售收入(万元)
年利税总额(万元)
其中利润(万元)
占地面积(m2)
邮政编码
单位电话
单位传真
企业所在地
通讯地址
营业执照注册地
主要产品
备注
单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:
填报日期:联系电话:
安全许可证
单位名称:
安全许可证名称
许可证编号
许可范围
发证单位
发证日期
有效期至
登记中心
登记办公室
安全许可证名称
许可证编号
许可范围
发证单位
发证日期
有效期至
登记中心
登记办公室
安全许可证名称
许可证编号
许可范围
发证单位
发证日期
有效期至
登记中心
登记办公室
安全许可证名称
许可证编号
许可范围
发证单位
发证日期
有效期至
登记中心
登记办公室
安全许可证名称
许可证编号
许可范围
发证单位
发证日期
有效期至
登记中心
登记办公室
单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:
填报日期:联系电话:
单位周边环境
单位名称:
单位周边环境情况
可能灾害形式
最大危险区域面积(m2)
周边地区情况
单位类型
数量
单位名称
人数
与危险源最近距离(m)
住宅区
生产单位
机关团体
公共场所
交通要道
其他
周边环境对单位的影响
类型
数量
简要说明
单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:
填报日期:联系电话:
安全评价
单位名称:
评价项目名称
评价类别
评价结论
评价时间
有效期至
评价单位名称
评价资质证书名称
评价资质证书编号
发证部门
评价摘要
主要对策措施
单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:
填报日期:联系电话:
安全管理人员档案卡
姓名
性别
文化程度
职称
职务
安全工作责任性质
所在部门
安全工作年限
身份证号码
证书
姓名:
证书名称
证书编号
发证部门
发证日期
有效期至
培训
姓名:
培训内容
培训时间
学时
考核结果
单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:
填报日期:联系电话:
特种作业人员档案卡
姓名
性别
身份证号码
文化程度
工种
操作部门
专业工龄
工作部门
证书
姓名:
证书名称
证书编号
发证部门
发证日期
有效期至
培训
姓名:
培训内容
培训时间
学时
考核结果
单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:
填报日期:联系电话:
伤亡事故报表
伤亡事故概况
事故发生地点
事故发生时间
伤亡事故人数
合计
其中:死亡
重伤
轻伤
其中非本企业
其中:死亡
重伤
轻伤
直接经济损失(万元)
损失工作日(工日)
事故原因
事故类别
起因物
致害物
不安全状态
不安全行为
事故概况
有关责任者
处理情况
伤亡人员表
姓名
性别
年龄
工龄
就业类型
工种
文化程度
职务职称
伤害部位
伤害程度
受伤性质
工伤鉴定等级
单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:
填报日期:联系电话:
安全工作日志
单位名称:
活动日期
记录日期
主题
地点
主要内容
单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:
填报日期:联系电话:
贮罐区(贮罐)数据表
贮罐区名称
环境功能区
贮罐区面积(m2)
贮罐个数
贮存物质总量(m3)
两罐间最小距离(m)
有无防护带
有无