文档介绍：第五讲太阳里证蓄水证【原文】太阳病,发汗後,大汗出,胃中乾④,爆躁不得眠,欲得饮水者,少少舆饮之②,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)【词解】①胃中干:病机概念。指津液受损,胃中津液不足。②少少与饮之:每次给予少量水饮用,寓少量多次饮水之意。③消渴:指口渴而大量饮水的症状,并非内科杂病中的消渴病。【提要】辨胃津不足与蓄水证的证治。【阐释】本条讨论了太阳病发汗后形成的两种变化,可分为二段理解。从“太阳病”至“令胃气和则愈”为第一段,从“若脉浮”至“五苓散主之”为第二段。太阳表证,辛温发汗,乃正确治法。然其使用当遵循第12条桂枝汤的煎服及调护法。若汗不如法而致汗出过多,则疾病可能产生以下两种变化。一是汗后外邪虽解,但因大汗损伤津液,导致胃中津液一时不足,则口微渴,乃弦外之音。胃不和则卧不安,因此烦躁不得眠。此胃津不足,燥热甚轻之证,欲滋其燥,只宜少量频饮,使津液渐复,胃气调和,则不药而愈。二是发汗后,仍见脉浮,身有微热等症,此为太阳表邪虽经发汗,尚有部分羁留于表。同时,外邪随太阳经脉人里,影响膀胱气化功能,水道失调,邪与水结而成蓄水证。膀胱气化失职,则小便不利;津液不能上承!贝Ⅱ温欲饮水。因津不上承为气化不利所致,虽大量饮水亦无助于气化布达,而口渴仍不能除,故为“消渴”。本证外有表邪不解,内有水蓄膀胱,属表里同病,故用五苓散化气行水,兼以解表。本条将太阳病发汗后,大汗出形成的两种不同情况的口渴并列讨论,具有辨证以求病机之意。其证一为津液不足而胃津受损,欲得饮水;一为气化不行而水蓄膀胱,口渴多饮。前者当少少与饮之,以滋其燥,后者应化气以利水,二者病机不同,不可混淆。【治法】化气行水,兼以解表。【方药】五苓散方猪苓十八铢,去皮泽泻一雨六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两,去皮上五味,捣为散,以白饮①和服方寸匕②,日三服。多饮暖水,汗出愈,如法将息。【词解】①白饮:指米汤。②方寸匕:为古代量取药末的一种器具。—。【方义】本方用药五味,以苓为主,共为散剂,故名五苓散。方中猪苓、泽泻渗湿利水;茯苓、白术健脾利水;桂枝通阳化气,兼以解表,共奏化气行水,通里达表之功。方虽为表里同治之剂,但其主治重点在于化气行水,而不必拘于表证之有无。本方制成散剂,取其迅速发散,易发挥药效之意,临床亦可改为汤剂。以米汤调散服用,即服桂枝汤后啜粥之意。药后多饮暖水,助药力以行津液而散表邪。汗出则玄府通畅,利水则气化通行,表里气机俱畅,蓄水得除,故日:“汗出愈”。【临床应用】五苓散为通阳化气行水之方,古今临床应用恒多。《伤寒论》中治疗以口渴、小便不利为主症的蓄水证和寒湿霍乱偏表之证,《金匮要略》痰饮咳嗽病篇用以治疗下焦水逆引起脐下悸、吐涎沫而颠眩之症。黄疸病篇则用本方加茵陈,名日茵陈五苓散,治疗湿热郁蒸而湿胜的黄疸。《医说》、《直指方》、《温病条辨》中亦有应用。现代临床运用则更加广泛,几乎涉及各个系统,其运用规律大要如下:其一,本方有化气行水和解表之双重功效,故水气不行兼风寒在表者,可酌情用之,如风寒表证而兼小便不利,发热恶寒,吐泻等;其二,虽然本方功能重在化气行水,然多健脾化湿之品,故中焦湿盛,升降反常甚或累及下焦诸病,亦可用之。泌尿、生殖系统疾病多有运用,如肾炎水肿,尿潴留,尿崩症、泌尿系感染等;其三,下焦气化失司,水气内停,冲逆