文档介绍：护理不良事件的原因分析及防范措施
【摘要】总结护理不良事件的表现类型,分析护理不良事件发生的内在及外在因素,探讨如何避免护理不良事件发生的有效措施。
【关键词】不良事件安全管理
护理不良事件是指由于人为因素造成的非正常的护理差错或事故。作为护理人员从内心来说都不希望有事故发生,就护理不良事件的本质属性看,也是具有可防性和可控性的。只要了解和掌握不良事件发生的原因,就能有效减少和预防不良护理事件的发生。我院从2012年起成立了护理不良事件安全管理领导小组,采用非处罚性主动报告的方式予以管理。根据我院通报的2012年~2013年的153例护理不良事件,笔者进行了分析,并有针对性地提出了防范措施。现将具体内容报告如下:
一、资料与方法

源自于我院护理不良事件安全管理领导小组印发的2012年、2013年护理不良事件分类统计表,2012年~2013年各护理部累计发生护理不良事件153例。

采用回顾性总结分析方法,分类统计护理不良事件的类别,计算百分率,分析护理不良事件发生的原因。

(1)按类型分类:153例护理不良事件中,患者自行调节输液速度27例,%;护患交流障碍,告知不足25例,%;护理记录缺陷(缺项、漏项、与医疗记录不一致)21例,%;交接班清点物品时只签字,不清点19例,%;配液后无签名、日期、时间13例,%;遗漏医嘱或执行医嘱不及时(给药时间拖后或提前超过2小时者)12例,%;给药对象识别错误(输或换错液)8例,%;给药剂量或方式错误、镇静药服药到口6例,%;跌倒6例,%;坠床5例,%;泄漏患者隐私4例,%;配液时将配液时间写错,与实际时间不符4例,%;静脉液体外渗外漏-多巴胺2例,%;在急症抢救时发生设备问题为1例,%。
(2)按时间分类:星期一发生16起,%;星期二发生17起,%;星期三发生33起,%;星期四发生29起,%;星期五发生21起,%;星期六发生25起,%;星期日发生12起,%。
(3)按班次分类:上午班(8:00~15:00)24起,%;下午班(15:00~20:00)42起,%;夜班(20:00~8:00)87起,%。
(4)按护理人员分类:涉及165名护士,其中,实习护士11名,%,护士109名,%,护师33名,占比20%;副主管护师12名,%。除11名实习护士外,154名护士工作年限:5年以下(含5年)有87名,%;6年至10年有40名,%;11年至15年有17名,%;16年至20年有6名,%;20年以上有4名,%。
二、发生护理不良事件的原因

(1)护理安全防范意识薄弱。未能正确认识到护理工作的高风险属性,有着一定的侥幸心理,操作规范落实不到位,观察也不够仔细,对于医嘱未严格有效的执行。
(2)责任心有