文档介绍：附件蛋白同化制剂、肽类激素定点经营申请表编号:企业名称药品经营许可证号企业地址GSP证书号申报定点类别蛋白同化制剂、肽类激素企业申报事由及自查情况(包括单位的基本情况,人员、设施、储存保管情况、准备经营的品种等):受理部门意见:盖章年月日现场检查意见:检查人签字:年月日省局审查意见:经办人:处室负责人:局领导:盖章年月日附件特殊药品经营企业基本情况登记表填报企业:(盖章)联系人:联系电话:申请时间:年月日安徽省食品药品监督管理局填报说明一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印,字迹清晰。二、企业基本情况经营方式:批发或零售。申报定点类别:全国性***品、一类精神药品批发区域性***品、一类精神药品批发第二类精神药品原料药批发第二类精神药品制剂批发第二类精神药品制剂零售药品类易制毒化学品批发医疗用毒性药品批发医疗用毒性药品零售蛋白同化制剂、肽类激素批发销售额及利税:填报前三年情况企业名称机构编码地址邮政编码许可证编号许可证有效期至年月经营范围经营方式申报定点类别固定资产原值(万元)年销售额(万元)年利税(万元)年销售额(万元)年利税(万元)年销售额(万元)年利税(万元)法人代表人固定电话单位传真企业负责人固定电话E-mail特殊药品管理负责人固定电话移动电话特殊药品采购人员电话及身份证号码特殊药品经营部门名称联系电话企业从业人员情况总人数执业药师从业药师药师(中药师)及以上药士其它企业基本情况特殊药品经营管理人员一览表职务姓名毕业院校所学专业技术职称企业法人企业负责人质量负责人质量管理部门负责人特药验收人员特药验收人员特药管理负责人特药采购人员特药业务人员特药业务人员仓库专管员仓库专管员特殊药品管理文件、制度目录序号文件名称编号页数附件蛋白同化制剂、肽类激素定点经营现场检查报告企业名称许可证编号许可证有效期申报定点类别蛋白同化制剂、肽类激素检查时间检查依据《反兴奋剂条例》陪同部门陪同人员职务综合评定:存在的主要问题:需要说明的其他问题:组员签字观察员签字组长签字附件符合定点经营蛋白质同化制剂、肽类激素企业汇总表市食品药品监督管理局:序号企业名称许可证编号GSP证书编号企业经营范围附件:一、蛋白同化制剂品种序号英文名中文名海关商品编码androstenediol雄烯二醇androstenedione雄烯二****androst--ene-α,α-diol雄烯二醇(异构体)androst--ene-α,β-diol雄--烯-α,β-二醇*androst--ene-β,α-diol雄--烯-β,α-二醇*androst--ene-α,α-diol雄--烯-α,α-二醇*androst--ene-α,β-diol雄--烯-α,β-二醇*androst--ene-β,α-diol雄--烯-β,α-二醇*-androstenediolandrost--ene-β,β-diol雄--烯二醇*-androstenedione雄烯二***异构体α-androstane-α,α-diol阿法雄烷二醇α-androstane-α,β-diol倍他雄烷二醇异构体α-androstane-β,α-diol雄烷二醇异构体α-androstane-β,β-diol倍他雄烷二醇bolasterone勃拉睾***(双甲睾***)boldenone勃地***(宝丹***)boldione,-雄二烯-,-二****calusterone卡普睾***clenbuterol克仑特罗clostebol***司替勃(***斯太宝)danazol达那唑dehydroch