文档介绍：第五节
抗心绞痛药
心绞痛是以发作性胸痛或胸部不适为主要临床表现的暂时性心肌缺血性疾病。其最常见的原因为冠状动脉粥样硬化,临床90%以上的心绞痛与此有关,故又称为冠心病。
1980年,我国第一届内科学术会议采用1979 年世界卫生组织制定的标准,分型如下:
(一) 劳力型心绞痛:其特征是,由运动或其他增加心肌需氧的情况所诱发的短暂胸痛发作,休息或舌下含服硝酸甘油后,疼痛常可迅速消失。包括初发型,稳定型及恶化型。
初发型心绞痛是指病程在一个月内,此型病势有逐步加重的倾向。稳定型心绞痛是指病程在一个月以上,病情基本稳定。恶化型心绞痛是指同等活动量所诱发的心绞痛发作频度、严重程度及持续时间突然加重,病情呈恶化趋势。
(二) 自发型心绞痛,其特征是,胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系,与劳力型心绞痛相比,这种疼痛一般持续时间较长,程度较重,且不易为硝酸甘油所缓解。有明显心电图改变者,又称变异型心绞痛。
初发型劳力型心绞痛、恶化型劳力型心绞痛及自发型心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”
临床上用于治疗心绞痛的药物主要有三类:硝酸酯类,β受体阻断药和钙拮抗药,这三类药均可降低心肌耗氧量,其中硝酸酯类及钙拮抗药能解除冠脉痉挛而增加心肌的供氧。另外,一些新型的抗心绞痛药,如尼可地尔(nicorndil)可通过促进K+通道开放,扩张血管而产生抗心绞痛作用。
常用的抗心绞痛药只能缓解症状,而不能从根本上改变冠状动脉粥样硬化时心血管的病理改变,近年来的研究发现血管紧张素转换酶抑制剂可通过其血管保护作用起到抗冠状动脉粥样硬化、抗血小板聚集作用,另外通过改善心肌张力等环节,在抗心绞痛治疗中也起到很好的作用。
心绞痛常伴有高血压等病理生理变化,故适度地降低血压,可减少心绞痛的发作次数。此外,心绞痛常伴有冠脉血栓形成,尤其是不稳定型心绞痛,单一用上述抗心绞痛药物很难达到治疗效果,常需与阿司匹林及肝素等抗血栓药合用,另外,在使用阿司匹林与肝素的基础上,合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂替罗非班(tirofiban)治疗,取得了较好的疗效。
冠心病的外科治疗,如冠心病介入治疗----经皮冠状动脉形成术(PTCA)和冠脉搭桥术(ABG)等,通过改善心肌的供血也取得较好的疗效。
分子生物学的发展,给冠心病的治疗带来了新的希望,如寻找与冠心病发病密切相关的高脂血症的基因,进行针对性的治疗,以及在心脏中直接注入血管内皮生长因子(PHVEGF165)的基因,刺激血管的生长等基因疗法,已初见成效。
本章主要介绍目前临床上常用的三类药物:硝酸酯类,β受体阻断药以及钙拮抗药。
一、硝酸酯类
硝酸酯类(nitrate esters)包括:硝酸甘油(nitroglycerin),硝酸异山梨酯(isosorbide dinitrate),单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate),戊四硝酯(pentaerythrityl tetranitrate)。这类药物作用相似,只是显效快慢和维持时间有所不同,其中以硝酸甘油最常用。
【作用与作用机制】这类药物在血管平滑肌内释放出活性自由基一氧化氮(NO),与鸟苷酸环化酶作用而使之活化,从而促进血管平滑肌cGMP的合成。cGMP依赖性蛋白激酶激活,导致平滑肌内一系列蛋白磷酸化反应,最终引起肌球蛋白轻链脱磷酸化,使血管平滑肌松驰而产生抗心绞痛作用。其作用机制与血管内皮细胞释放的扩血管物质——血管内皮舒张因子(endothelium-derived relaxing factor,EDRF)相同,但硝酸酯类本身即是