文档介绍：:孙凤翠职业:退(离)休人员性别:女工作单位:上海市自行车零件厂年龄:84岁住址:江苏盛泽医院乐龄护理院婚姻:丧偶供史者:潘中连(儿)出生地:上海入院日期:2014-06-2510:20民族:汉记录日期:2014-06-2513:54患者入院信息主诉:记忆、认知障碍7年。℃P80次/分R16次/分Bp109/65mmHg神志清,精神可,发育正常,营养一般,老年貌,反应迟钝,不能交流,缓步入病室,自主体位,查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染,无淤点瘀斑,浅表淋巴结未及肿大。眼睑无水肿,巩膜无黄染,双瞳等大等圆,光反应现病史患者大约于2007年始无明显诱因下出现记忆力减退,近期发生的事常被遗忘,随着年龄增长,症状逐年加重,表情僵硬,反应迟钝,不能与家人正常交流,语无伦次,甚至语言凌乱,不能表意,夜间失眠,间断服用“奋乃静”效果可。二便失禁,无四肢震颤、抽搐,无肢体偏瘫、意识障碍,无发热寒战、胸闷气急、头晕头痛,无恶心呕吐等。当时在震泽医院行头颅CT示:脑多发性腔隙性梗塞,两侧侧脑室额角及后角旁髓质区缺血性改变;脑萎缩。未住院,在家中口服药物治疗(具体不详),能独立缓慢行走,二便失禁,生活丧失自理能力,需有人陪护。为此于2009年8月入住我院至今,病程中,患者吞咽功能减退,进食时间延长,现予流质饮食,睡眠正常,二便失禁,小便量可,大便3-4日一次。既往史既往体质一般,有“高血压病”史20余年,现服“压氏达1#QD”,血压控制可。有“胆结石”病史,近年来无发作。有“糖尿病”史4年余,现已停药,血糖波动在正常范围。有“快速型房颤”史,予口服“可达龙”后转窦律。否认“肝炎、结核”等传染性疾病史,否认重大手术、外伤史,否认药物、食物过敏史。实验室及器械检查心电图(,护理院)示:窦性心律,偶发室上性早搏。*氨氯地平片(压氏达) PO qd 艾司唑仑片 POqn 胺碘酮片(可达龙) PO bid二、生活状况及自理程度饮食型态:一般,500克/天睡眠型态:7-9小时/天。排泄形态:大小便失禁大便3-4天一次自理形态:异常,包括进食、活动、洗漱、入厕、耐力。