文档介绍:胸外科前四位手术操作规范(根据解放军总医院胸外科医疗技术操作规范(第一版)结合我科收治前五位手术特制订本规范)目录一、肋骨骨折切开复位内固定术 1二、肺大泡切除术 4三、肺切除术 8四、食管癌根治术 9一、肋骨骨折切开复位内固定术【适应证】,保守治疗无效。,ESWL无效,或停留时间比较长,可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石,必要时将结石用灌注液冲回肾盂,。【禁忌证】、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。,无法用输尿管镜同时解决。。,须先行控制。,不能摆截石位;患有前列腺增生,硬镜无法观察到输尿管口,可以考虑用软性输尿管镜。。【操作方法及程序】(1)术前明确诊断。常规做KUB和IVU检查,必要时做逆行造影协助诊断,阴性结石加做CT检查。(2)常规做术前检查,包括血常规,尿常规,尿培养,血电解质,血糖t凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸椽酸、镁、钾和肌酐检查,做血钙,磷、尿酸和甲状旁腺激素检查,查找结石的病因。患者如果捧出过结石i傲绪石分析。(3)术前ld肠道准备,常规备皮。术前禁饮水。(1)常用腰麻或连续硬膜外麻醉。(2)上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉,可以考虑全身麻醉。,双下肢尽量下垂,使输尿管口与尿道外口处在一条直线上。(1)常规会阴部消毒、铺巾,%稀释碘伏冲洗尿道,经尿道放入膀胱镜,找到输尿管开口,逆行插入导丝或输尿管导管,注意不要太深,以免推走结石。输尿管口如果比较紧,可以用金属橄榄头扩张器或用气囊导管先行扩张,从Fr6扩张到FrlZ;也可以先行留置输尿管导管或双J管,3d后再行输尿管镜操作。由于现在应用的输屎管镜头端为Fr8或者更细,常常不需要扩张即可直接放镜。(2)拔出膀胱镜,留置导丝或输尿管导管,沿导丝或导管经尿道口放入输尿管镜至膀胱,常用镜直径为Fr8/,找到输尿管口后,将输尿管镜沿导丝或导管贴近输尿管开口,灌注泵稍微加大压力,冲开输尿管口,用镜尖挑起导丝或沿导丝表面滑入输尿管口,输尿管口有时比较紧,可以沿导丝稍微用力或旋转镜体使输尿管镜进入输尿管。(3)在放输尿管镜的过程中,导丝要始终在视野中,输尿管管腔要尽量在视野中央。输尿管镜进入输尿管后,尽量减低灌注泵的注水压力,以免将结石冲走。进镜要慢,有时镜体将黏膜搓起,放镜时阻力增大,可以稍微退镜并轻摆镜体,然后再进镜。盆腔段输尿管由于骶骨作用,放镜时有“爬坡”的感觉,男性患者由于骶骨岬更向前突,“爬坡’’更明显,可以下压镜体逐渐进入。跨越髂血管处可见血管搏动。(4)沿导丝找到结石,小结石可以用取石钳或套石篮直接取出,大结石需要用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光将结石击碎,3mm以下的结石碎屑可以待其自行排出,大结石可以用取石钳取出,应该尽量减少进出输尿管的次数。结石下方有增生的肉芽组织时,可以先用钬激光或用活检钳将其切除,或直接击打结石使其向上方稍移位,以便于操作。如果输尿管镜放人困难,不要勉强,尽早结束手术,改用其他方法处理结石。(5)结石处理完毕后,退出输尿管镜,直视下沿导丝放入双J管,1个月后拔除。如果输尿管损伤很轻微,也可以留置输尿管导管,3~7d后拔除¨留置导尿管,3~7d后拔除。【术后处理】,术后继续应用3~5d,肠蠕动恢复后恢复饮食。,双J管1个月后拔除,导尿管和输尿管导管3~7d后拔除。【并发症和处理】,有少量出血,可以继续处理结石,术后留置导管后可以很快愈合,一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔,尽量减少损伤。,当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时,强行放镜也容易造成输尿管穿孔。术中发现输尿管穿孔后,尽量减少注水冲洗,尽快结束手术,一般术后留置导管后可以愈合。,小的黏膜撕腕(<5mm)可以先留置导管观察,否则需要立即开放手术,视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石篮套较大结石时,因此,较大结石应该先碎石。,对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染或肾积脓时,术中冲水压力大或手术时间长,可以引起中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染,应尽量控制感染后再行输尿管镜手术,必要时可先行肾造痿。术中和术后注意使用敏感的抗生素。、输尿管水肿或血