文档介绍：护理管理与质量持续改进
On the Review of three level of first-prehensive hospital
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理解专家落实标准的要求
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陪同卫生部专家检查有感
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概论
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评审方法与内容
《三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》
On the Review of three level of first-prehensive hospital
是什么?
项目分类
适用范围
条款分布
适用范围
评审结果分类
概述
《三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》
(一)项目分类
基本标准适用于所有三级综合医院。
核心条款保持医院的医疗质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益,带有★标志。
可选项目可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由政府特别控制、需要审批,不能由医院自行决定即可开展的项目。
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概述
(二)各章节条款分布
新增
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概述
(三)适用范围
适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章至第六章共67节342条636款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用;带“★”为“核心条款”,共48项。
第七章共6节36条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
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概述
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理解专家落实标准的要求
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陪同卫生部专家检查有感
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概论
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评审方法与内容
《三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》
On the Review of three level of first-prehensive hospital
怎么查?
查什么?
追踪方法学
——个案追踪与系统追踪相结合
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个案追踪
系统追踪
访谈人员:
院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管
评价要点:
医院宗旨、愿景与目标,组织结构,岗位描述,预算和资源分配,医院战略性计划,信息管理计划,质量管理计划,其他规章制度
人事管理部门
后勤部门
信息管理部门
访谈人员:
部门主管、科主任、护士长、质控员
评价要点:
质量管理制度,质量改进活动记录(PDCA、QCC),不良事件报告流程(RCA),单病种质量控制,临床路径管理,质量管理能力评价
访谈人员:
部门主管和职工
评价要点:
人员配置计划,人力资源配置的有效性,人力资源管理信息系统,职工的质量意识,职工继续教育计划与资料,职工能力评估方法,职工执行力与团队合作状况。
访谈人员:
部门主管和相关人员
评价要点:
管理计划,信息安全,病历管理
病区
评价要点:
社备安全,服务及时性,清洁消毒等
访谈人员:
部门主管、员工、病人或家属
评价要点:
医疗安全,病历质量,三级查房等
访谈人员:
病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员
评价者
质量管理部门
管理组追踪地图
医院管理
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访谈人员:
患者和家属、护士
评价要点:
患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理
供应室
访谈人员:
护士
评价要点:
药品管理,冰箱,化疗,感染控制
访谈人员:
护士,清洁工
评价要点:
废弃物分类与处理,针扎处理,清洁工具管理
访谈人员:
护士,医师
护士长
评价要点:
感染控制,氧气等危险品管理,护理病历,医嘱处理,危急值,抢救车等
ICU
评价要点:
感染控制,内部工作流程,发送与接收区域,通道,召回,应急管理
访谈人员:
护士长\护士\相关科室护理人员
访谈人员:
护理人员,医师,患者家属
评价要点:
患者评估,门禁,监护仪等设备管理,应急处置
门诊或急诊入院
评价要点:
急救流程,多发群体外伤处置应急流程,患者评估,人员急救资质等
访谈人员:
患者和家属
护士,医师
手术室
评价要点:
身份识别,手术部位确认,术前准备,麻醉护理,抗生素使用,感控,术中管理,术后监护
访谈人员:
护士\医师\手术医师\麻醉师\患者家属
评价者
病区
治疗室
污物间
护士站及走廊
护理组追踪地图
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