文档介绍：附件2住院病历评分标准项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分首页10分项目齐全、准确、字迹清楚、严禁涂改。★3项未填写(自然缺项除外)乙级出院后24小时内完成。★传染病漏报乙级门(急)诊诊断未填写1门(急)、操作名称未填写2手术、,病理诊断未填写1/、入院24小时内由住院医师完成。入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成52、一般项目齐全(10项)。、主诉体现症状(或体征)+持续时间。主诉描述有缺陷14、现病史必须与主诉相关、相符、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化、重点突出、慨念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料。有症状(或体征)而以诊断代替主诉15、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。现病史描述主要症状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况述不清、描述不准确2/项叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分缺四史(既往史、个人史、婚育史、家族史)2/项6、体格检查项目齐全,记录全面系统,、辅助检查(入院时已获得)结果抄录正确★体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级8、诊断确切,依据充分,主次排列有序缺有鉴别诊断意义的阴性体征29、主治医师在48小时内有审核签字。体格检查记录描述不规范1★、依据不充分2诊断主次颠倒1★主要疾病漏诊丙级应有而无最后诊断或修正诊断2无医师签字248小时内无主治医师审核签字2病程记录40分1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,内容包括病例特点、诊断依据和诊疗计划等。2、日常病程记录:要及时反映病情变化,分析判断,处理措施,疗效观察,更改医嘱的时间,辅助检查结果异常的结果、分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。3、病程记录时限:病危:随时记录,每天至少一次,时间应具体到分钟。病重:至少2天记录一次。稳定(一般):3天记录一次。慢性:至少5天一次。4、上级医师首次查房记录应应当在患有入院48小时内完成,内容包括补充的病史和体征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。5、上级医师查房记录:病危患者每天、病重患者3天内、病情稳定患者5天内须有上级医师查房记录,疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。首次病程记录未在8小时内完成5首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划3/项首次病程记录内容不规范1/项未按规定时间书写病程记录2/次病程记录内容不全面(包栝其他特殊记录)1/项★抢救病历无抢救记录乙级抢救记录内容有缺陷(指病情变化,抢救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称)2/项无交接班记录2/次无阶段小结3/次★无转出、转入记录乙级缺特殊检查(治疗)记录5特殊检查(治疗)记录有缺陷2项目标准分值基本要求缺陷内容扣分标准评分6、疑难,危重病例有病情讨论记录。7、交