文档介绍：压疮预防评估和观察要点评估发生压疮的危险因素,包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。评估患者压疮易患部位操作要点根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者对活动能力受限或长期卧床的患者,定期变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施保持患者皮肤清洁无汗液,衣服或床单位清洁干燥、无皱褶。大小便失禁患者及时清洁局部皮肤,肛周可涂皮肤保护剂。高危人群的骨突处皮肤,可使用半透膜敷料,皮肤脆薄者慎用。病情需要限制体位的患者,采取可行的压疮预防措施。每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。指导要点告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施指导患者加强营养,增加皮肤抵抗力,保持皮肤干燥清洁指导患者功能锻炼注意事项感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋,防止烫伤或冻伤。受压部位在解除压力30min后,压红不消退者,缩短变换体位时间,禁止按摩压红部位皮肤。正确使用压疮预防器具,不宜使用橡胶类圈状物。压疮护理评估和观察要点评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。评估患者营养及皮肤状况,有无大小便失禁辨别压疮分期,观察压疮的部位、大小,创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。了解患者接受的治疗和护理措施及效果操作要点避免压疮局部受压长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施,定期变换体位,避免压疮加重或出现新的压疮。压疮Ⅰ期患者局部使用敷料保护压疮Ⅱ—Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施,定时换药,清除坏死组织,选择合适的敷料。皮肤脆薄者禁用敷料。对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估,采取必要的清创措施,根据组织损伤程度选择相应的护理方法。根据患者情况加强营养指导要点告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法指导患者加强营养,增加创面愈合能力注意事项压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩,不宜使用橡胶类圈状物。病情危重者,根据病情变化体位,保证护理安全伤口护理评估和观察要素评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。了解伤口形成的原因和持续时间了解患者曾经接受的治疗护理情况观察伤口的部位、大小、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况(二)操作要点1、协助患者取叔叔卧位,暴露换药部位,保护患者的隐私。2、依次取下伤口敷料,若敷料粘在伤口上,用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。3、选择合适的伤口清洗剂清洁伤口,去除异物、坏死组织等。4、根据伤口类型选择合适的伤口敷料。5、胶布固定时,黏贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直,伤口包扎不可固定太紧(三)指导要点1、告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法2、指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法(四)注意事项1、定期对伤口进行观察、测量和记录2、根据伤口渗出情况确定伤口换药频率3、伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。4、如有多处伤口需换药,应先换清洁伤口,后换感染伤口,清洁伤口换药时,应从伤口中间向外消毒,感染伤口换药时,应从伤口外向中间消毒,有引流管时,先清洁伤口,在清洁引流管。5、换药过程中密切观察病情,出现异常情况及时报告医生。静脉炎预防及护理评估和观察要点评估患者年龄、血管,选择合适的导管型号、材质评估穿刺部位皮肤状况、血管弹性及肢体活动度。了解药物的性质、治疗疗程及输液速度对血管通路的影响根据静脉炎分级标准评估静脉炎状况。操作要点根据治疗要求,选择最细管径和最短长度的穿刺导管,置管部位宜覆盖无菌敷料,并注明置管及换药时间。输注前应评估穿刺点及静脉状况,确认导管通畅。输入高浓度、刺激性强的药物时宜选择中心静脉。多种药物输注时,合理安排输注顺序,在两种药物之间用等渗也退冲洗管路后在输注另一种药物。出现沿血管部位疼痛、肿胀或条索样改变时,应停止输液,及时通知医生,采取必要的物理治疗或局部药物外敷等处理根据静脉炎的处理原则实施护理,必要时拔除导管进行导管尖端培养指导要点告知患者及家属保持穿刺部位皮肤清洁、干燥,避免穿刺侧肢体负重。告知患者穿刺部位敷料松动、潮湿或感觉不适时,及时通知医护人员。注意事项选择粗直、弹性好、易于固定的血管,尽量避开关节。合理选择血管通路器材,及时评估、处理静脉炎湿热敷时,避开血管穿刺点,防烫伤。烧伤创面护理评估和观察要点评估患者病情、意识、受伤时间、原因、性质、疼痛程度、心理状况等。评估烧伤深度、面积、部位、渗出液的气味、量及性质、有无感染、污染等。严重烧伤患者应观察生命体征肢体包扎或肢体环形焦痂患者应观察肢体远端血供情况,如皮肤温度及颜色、动脉搏动、肿胀。操作要点病室环境清洁,温湿度适宜,实施暴露疗法时室温保持在28—30摄氏度,相对湿度50—60%,床单位每日用消毒液擦拭。遵医嘱给予止痛剂、抗生素及补液,观察用药反应抬高患肢,观察患肢末梢皮肤温度、颜色、动脉搏动、肿胀、感觉等情况术前应剃除烧伤