文档介绍：首次病程录患者,汪成田,男,65岁,皖来安大英镇人。因“反复上腹部胀痛不适5年,加重2周”入院。一、病例特点:患者于5年前无明显诱因下出现上腹部胀痛不适,时轻时重,受凉和劳累后明显,偶有反酸,无恶心呕吐,常伴有大便稀软不成形,无颜色改变,自诉口服奥美拉唑、吗丁啉等后有所好转(具体不详),但上述症状反复发作,并加重,夜间明显。近日无明显诱因,患者上述症状再发并加重,口服上述药物后好转不明显,伴有伴有纳差,腹胀,口淡无味,进食后稍感加重,大便稀软不成形,每日2-3次。门诊拟“慢性胃炎”收入我科。病程中偶有头晕及视物模糊,无明显恶心呕吐,厌油症状,无恶寒发热,咳嗽咽痛,恶心症状,夜眠尚可,精神一般,小便正常。近来体重未见明显变化。平素身体状况一般,无高血压、糖尿病、冠心病病史。查体:T36℃,P60次/分,R20次/分,BP145/80mmHg,神清,精神可,步入病房,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,两瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,HR60次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,剑突下及左上腹部压痛(+),肠鸣音不亢,肝脾肋下未及,肾区无叩痛,四肢无畸形,肌张力正常,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。二、中医辨病辩证依据及鉴别诊断:四诊摘要:上腹胀痛,时轻时重,纳呆便溏,受凉劳累后加重,舌淡,苔薄白,脉细。中医辨病辩证分析:患者以脘腹胀痛不舒为主症,属中医痞满范畴。脾胃同居中焦,脾主运化,胃主受纳,共司饮食水谷消化、吸收与输布。当饮食不节、青志失调,影响到脾胃,中焦气机不利,脾胃升降失常,而发为痞满。痞满初期多为实证,日久可至虚痞。临床也可见虚实互见,寒热错杂,时轻时重,反复发作。本患者以上腹胀痛,时轻时重,纳呆便溏为主,属脾胃虚弱证,舌淡、苔薄白,脉细均为佐证。中医鉴别诊断:类病鉴别:胃痞病需与胃脘痛鉴别,后者已胃痛为主,胃痛多病势急,压之疼痛可区别。类证件别:脾胃虚弱需与胃阴不足鉴别,两者均为皖腹痞满不适、嗳气,但胃阴不足有口燥咽干,大便秘结,舌淡红,少苔,脉细数。三:西医诊断依据及鉴别诊断:诊断依据:1、患者,因“反复上腹部胀痛不适5年,加重2周”入院。伴有纳差、大便稀软,每日2-3次。2、查体:BP145/80mmHg,神清,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,HR60次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,剑突下及左上腹部压痛(+),肠鸣音不亢,肝脾肋下未及,肾区无叩痛,四肢无畸形,肌张力正常,双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。3、辅检:暂无鉴别诊断:胆囊炎、胆石症:腹痛明显,以右上腹为主,多伴有恶心、呕吐、厌油等症状,体格检查腹部压痛+,Murphy+,肝胆胰脾彩超有助于确诊。胃溃疡:上腹部疼痛、胀满、反酸、嗳气表现,有餐后加重、餐前减轻规律,上腹部压之不适,胃镜检查可明确诊断鉴别;胰腺炎:上腹部剧烈疼痛,可呈束带状刀割样感,上腹部压痛(+),血尿淀粉酶可明确诊断鉴别。四:初步诊断中医诊断痞满脾胃虚弱西医诊断慢性胃炎???五、诊疗计划:1、内科护理常规,二级护理2、入院行相关辅检;3、给予抑酸护胃、修复胃粘膜等对症处理;4、中医理气健脾之剂口服,暂未拟方。2016-09-2720:59:03克修尧主治医师查房记录今随克