文档介绍：1一般护理记录单书写规范     ,制定病室责任护士,除总务护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天20:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。     ,一级护理病情不稳定,病重患者每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次,病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次,病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次,患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。    、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。    、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现,特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接,避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征,术前预备情况,如备皮,过敏实验,各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、、非凡检查等患者,记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间,伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。    、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。    ,每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间,生命体征记录在第1行,顶格写T36,打4个空格键后记录P72,依次类推,第2行空2格在写正文,在正文末尾签全名,每小结有一次签名即可。    ,与其他医疗病历一样保留3-5年。2记录中存在的问题    ,缺乏思考,受功能制护理模式的影响,机械的执行医嘱,不****惯动脑思考,知其然不知其所以然,工作处于被动状态。    ,检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少,缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务,凭着学校里学的知识已不能适应当代护理工作的学要,在处理病人时,不知如何进行主动护理,缺乏应急能力,这类护士即使认真记录,也显得空洞没有内涵。    ,一部分护士专业知识把握较牢,但因懒于动笔,加上记录意识不强,又迫于完成任务,只得马虎从事,出现记录规范上的错误或缺乏记录。    ,语句不通,标点不符合标准。    ,有主观臆断在记录中出现,记录不真实,对护理记录单书写敷衍了事,重点不突出,不能体现护理观察和操作的关键步骤。    ,记录时间与病情发生时间相一致,忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。3体会    ,《医疗事故处理条例》出台后,最高人民法院进行了相关司法解释,明确了一般护理记录单作为法庭证据的重要地位,从而强化了护理记录工作的法律作用,激发了护士的责任心。    ,护士给病人进行正确的、系统的健康指导,没有一定的理论基础是不能解决病人存在的问题的,一般护理记录单的应用,促使护士加强业务学****博览医学书籍,提高理论水平。    ,病人从入院到出院,点点滴滴都有护士关心,指导并形成记录,使护理工作逐步系统化,连续化,给医疗纠纷提供了有力的依据。    ,体现了人文关怀,常规治疗、护理完成后,责任护士即去关心自己所管的病人,帮助病人解决存在的问题,视病人如亲人,真正体现了人性化服务,使用一般护理记录单后,护士与病人交流的机会多了,病人满足度从原来的90%提高到98%。4对策①加强护理人员的法制观念教育。②强化教育,提高素质,利用护理查房,业务讲课等不定期考核方式进行强化教育,不断拓宽护理知识。③二级把关,与经济挂钩,充分发挥二级护理质控效力,进行环节质量控制和终末质量控制,尤其要抓好环节质量控制。护理部质控组每月抽查1次,将检查结果在护士长例会上公布,并与经济挂钩,奖罚分明。 护理记录单的书写 . 体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号(病案号