文档介绍：、非凡检查等患者,记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间,伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。    、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。    ,每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间,生命体征记录在第1行,顶格写T36,打4个空格键后记录P72,依次类推,第2行空2格在写正文,在正文末尾签全名,每小结有一次签名即可。    ,与其他医疗病历一样保留3-5年。2记录中存在的问题    ,缺乏思考,受功能制护理模式的影响,机械的执行医嘱,不****惯动脑思考,知其然不知其所以然,工作处于被动状态。    ,检查中发现记录方式或不规范的问题相对较少,缺乏实质性内容记录。这主要是部分护士毕业后不钻研业务,凭着学校里学的知识已不能适应当代护理工作的学要,在处理病人时,不知如何进行主动护理,缺乏应急能力,这类护士即使认真记录,也显得空洞没有内涵。    ,一部分护士专业知识把握较牢,但因懒于动笔,加上记录意识不强,又迫于完成任务,只得马虎从事,出现记录规范上的错误或缺乏记录。    ,语句不通,标点不符合标准。    ,有主观臆断在记录中出现,记录不真实,对护理记录单书写敷衍了事,重点不突出,不能体现护理观察和操作的关键步骤。    ,记录时间与病情发生时间相一致,忽略了护士只有做完某项操作或治疗后才能作记录的时间差。3体会    ,《医疗事故处理条例》出台后,最高人民法院进行了相关司法解释,明确了一般护理记录单作为法庭证据的重要地位,从而强化了护理记录工作的法律作用,激发了护士的责任心。    ,护士给病人进行正确的、系统的健康指导,没有一定的理论基础是不能解决病人存在的问题的,一般护理记录单的应用,促使护士加强业务学****博览医学书籍,提高理论水平。    ,病人从入院到出院,点点滴滴都有护士关心,指导并形成记录,使护理工作逐步系统化,连续化,给医疗纠纷提供了有力的依据。    ,体现了人文关怀,常规治疗、护理完成后,责任护士即去关心自己所管的病人,帮助病人解决存在的问题,视病人如亲人,真正体现了人性化服务,使用一般护理记录单后,护士与病人交流的机会多了,病人满足度从原来的90%提高到98%。4对策①加强护理人员的法制观念教育。②强化教育,提高素质,利用护理查房,业务讲课等不定期考核方式进行强化教育,不断拓宽护理知识。③二级把关,与经济挂钩,充分发挥二级护理质控效力,进行环节质量控制和终末质量控制,尤其要抓好环节质量控制。护理部质控组每月抽查1次,将检查结果在护士长例会上公布,并与经济挂钩,奖罚分明。 护理记录单的书写 . 体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号(病案号),日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。2. 体温曲线的绘制要求(1)      所测体温用蓝色笔绘在体温单上,符号为:口温“●”,腋温“x”,肛温“O”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时,相邻的两点之间可不连线。(2)      物理降温半小时后测得的体温,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红圈表示,以红虚线和物理降温前的温度相连。(1)脉率以红点“●”表示,相邻的脉搏用红线相连。(2)心率以红圈“○”表示,用红笔绘在体温单上,相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。(3)患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时,相邻的两点之间可不连线。(4)体温和脉搏如在体温单同一点上,先用蓝笔划体温符号,再用红笔在其外划一圆圈。,每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填写年、月、只填日,如在6天当中遇到新的月份或年度开始时,则应填写月、日或年、月、日。“1、2、3…”表示,自住院日起连续写至出院日止。(或分娩)后天数,以手术(或分娩)的次日为手术(或分娩)后第1日,以阿拉伯数“1、2、3…”表示,依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术,则停写第一次手术天数,在第二次手术当日填写Ⅱ—0,然后依次填写到14日为止。——42°C之间的相应拦目内,用蓝黑墨水或碳素