文档介绍：床旁综合能力考核病例分析胃癌一、一般情况:姓名:徐**性别:男年龄:59岁职业:务农,建筑学历:初中入院诊断:胃占位入院时间:、主诉:上腹部不适1月余。三、病史:现病史:患者1月前无明显诱因出现上腹部剑突下烧灼样疼痛不适,多于餐前饥饿时发作,进食后缓解,伴反酸、嗳气。约于1周前,患者剑突下疼痛加重,进食后无明显缓解,伴进食后上腹部饱胀不适,反酸、嗳气较前明显加重。患者于济南市第五人民医院行胃镜检查示“胃癌,食管炎”,病理结果“(胃体-贲门)腺癌”,现为行进一步治疗,门诊以"胃占位"收入我科。既往史:否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认传染病史及密切接触史,否认手术及外伤史,无输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种随当地。个人史:生于原籍,饮食长期无规律,吸烟,每日两盒。喝酒,每日约50ml。家族史:父母兄妹均体健,否认家族性传染病、遗传病及恶性肿瘤疾病史。四、体格检查:℃P66次/分R18次/分BP130/85mmHg中年男性,发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位,检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。专科查体:腹部平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹壁静脉无曲张。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及。腹部叩诊正常鼓音区,移动性浊音(-)。肠鸣音正常,未闻及气过水声及振水音。肛诊未见明显异常。五、辅助检查心电图示窦性心律,正常心电图。胸片示肺部纹理增多。血常规示血小板96mmol/l,血红蛋白143g/l,,凝血、入院五项、肝肾功、电解质均正常。消化道肿瘤标记物无异常改变。胃镜示胃体上部小弯侧近后壁有一巨大不规则隆起性增生组织,表面粗糙不平,糜烂、质脆、易出血,累计贲门,病理示(胃体-贲门)腺癌。腹部CT示胃体小弯侧及贲门胃壁增厚。六、治疗经过:1、,腹部CT结果符合胃体贲门占位诊断,做择期手术术前准备。2、,8:00在全麻下行姑息性胃全切除、空肠J字代胃术,13:10返回病房。术前置胃管、鼻肠管,术中在左上腹置引流管。术后持续氧气吸入,心电监护,生命体征平稳。次日晨胃肠减压引出血性液体约200ml,持续导尿通畅,引出尿量3200ml,腹部引流管引流淡血性液体约25ml。3、,生命体征稳定,胃肠减压通畅,已排气、未排便,切口愈合良好,开始给予应用鼻饲管鼻饲营养液,瑞代500ml,鼻饲,起始量为25ml/h。输注200ml后患者出现腹胀腹痛难以忍受,终止输注。4、,给予葡萄糖***化钠注射液500ml,鼻饲,患者述腹胀腹痛,无法忍受,中止输注。5、患者目前术后恢复良好,已排便排气,拔出胃肠减压,今日拔出腹腔引流管,已拆小线,未继续肠内营养治疗。术后病理示:贲门腺癌(中度分化),*5*,侵穿浆膜,累计食管下段。七、护理问题及措施(一)病人的准备签署各项同意书术前向患者做好解释工作,做抗生素过敏试验、备皮、合血、清洁肠道、置胃管和鼻肠管。患者术前12小时禁食,4-6小时禁水。指导患者练****床上翻身、深呼吸咳嗦、踝泵运动。术前注意事项:除去假牙、配饰,更换病员服。(二)术前相关护理问题1、焦虑、恐惧:(1)患者人院后给予热情接待,介绍主管医生和护士、消除陌生感。(2)用通俗易懂的语言介绍医院环境、相关检查的注意事项等。(3)向患者介绍成功的案例,加强与患者家属的沟通,与他们一起帮助患者树立信心,积极配合治疗。(4)建立良好的护患关系,尽量满足病人的需求,解答病人的疑问。安慰鼓励病人。2、疼痛:(1)评估疼痛的程度、性质,及时通知医生,遵嘱使用止痛药,观察镇痛效果。(2)协助患者取舒适体位,指导其有节律的深呼吸,指导患者可以采用转移注意力的方法来缓解疼痛。(3)进食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化和少渣的饮食,避免食用干硬、油炸、辛辣等刺激性食物,必要时禁食、胃肠减压,减轻腹胀和腹痛。3、营养失调:(1)能进食者术前应给予病人高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食,少量多餐,避免过饱。(2)梗阻不能进食者静脉给予营养支持治疗,补充电解质等,必要时给予白蛋白、血浆等。4、相关知识缺乏:(1)向患者及家属介绍疾病的相关知识、所用药物、讲明手术的必要性。(2)责任护士对患者进行术前相关知识宣教。(3)积极地做好患者各种情况评估,以便更好的做好围手术期护理。(三)术后相关护理问题1、卧位患者全麻术后未清醒前给予平卧位,头偏向一侧,防止误吸;麻醉清醒后给予半卧位。2、病情的观察密切观察生命体征并记录,出现变化及时通知医生。观察引流液的颜色、性质和量并记录,关注尿量及颜色,如果尿色深黄或茶色,尿量少,提示体液不足应及时补充体液。3、疼痛:评估疼痛的程度、性质,及