文档介绍：心内二科床旁综合能力考核---37床
查房者:心内二科骆耀巧   
一、一般情况:
37床祝祖德  男 67岁 0156613  文化程度:初中医保 育有2个子女,家庭支持良好
二、诊断
初步诊断:
不稳定性心绞痛
心功能III级
(3级极高危)
三、主诉:阵发性胸痛、胸闷20年,加重伴腹泻1天于2016-06-26 08:22收入院。
四、现病史、既往史、过敏史、个人史
:患者自20年前开始出现胸闷、胸痛,以心前区为著,呈阵发性发作,多于活动劳累时诱发,持续数分钟至10余分钟不等,休息可缓解,无肩背部及其他部位放射痛,无咳嗽,咳痰,无夜间呼吸困难,无头痛、头晕及肢体活动障碍,无黑朦、晕厥,无发热、寒战,曾在我院住院治疗,诊断为
“冠心病、不稳定性心绞痛”,平时在外自服“美托洛尔、***异山梨酯”等治疗药物,症状时有发作。近1天来患者感上述症状加重,活动耐量渐减低,发作较频繁,休息时亦发作胸闷、胸痛,伴咳嗽,非刺激性,无咳痰,于夜间平卧时加重,伴恶心呕吐,呕吐物为非咖啡样胃内容物,伴腹泻,呈水便样,无头晕及晕厥,无发热、寒战。
:既往有“高血压病”病史,血压最高达180/110mmHg,自服氨***地平控制血压,血压平时140/90mmHg左右;有“脑出血、消化道出血”病史;无食物药物过敏史。
:生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,少量吸烟饮酒史多年,无毒物、粉尘及放射性物质接触史。      
五、体格检查:生命体征、症状、体征
℃ P60次/分 R 18次/分 Bp127 / 64mmHg
 老年男性,发育正常,营养一般,自主体位,查体合作。神志清,精神可。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮疹及出血点;浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀;双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。外耳无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛;鼻腔通畅,鼻中隔居中,未见异常分泌物。口唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡,伸舌居中,咽部无充血,双扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,肋间隙无增宽,双侧呼吸运动一致,触觉语颤相等;叩呈清音,肺下界正常。双肺呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间内左锁骨中线上,无抬举样搏动及震颤,心脏相对浊音界正常,心率60次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹微隆,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张;触软,无压痛,无反跳痛,无包块,肝脾肋缘下未触及,莫非氏征阴性;叩呈鼓音,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外***未查。脊柱四肢无畸形,生理弯曲存在,各关节无红肿,活动自如,四肢肌力及肌张力正常,双下肢无浮肿。双肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射正常;双侧病理征未引出。
护理评估:跌倒坠床评分5分,压疮评分15分,自理能力评分95分。  
六、辅助检查及阳性结果:
辅助检查项目:血常规、肝肾功能、心肌酶、凝血四项、B型脑钠肽、D-二聚体、糖化血红蛋白、甲状腺功能、尿常规、大便常规、胸部CT、心脏彩超。阳性结果:钾离子:,D-二聚体:,碱性磷酸酶:68U/L,肌酸激酶:76U/L,B型钠尿肽前体756pg/ml。心电图:窦律,ST-T缺血改变,冠脉CT示:主动脉及冠状动脉钙化性病变。
七、治疗情况
入院后遵医嘱给予二级护理、低盐低脂饮食,氢***吡格雷抗血小板聚集,低钙抗凝,***异山梨酯扩冠,丹红活血化瘀、改善心肌供血,环磷腺苷葡***营养心肌,美托洛尔调整心率、改善心功能,***沙坦控制血压,他汀类稳定斑块及对症支持治疗。
八、病情变化
:30自述胸疼、胸闷,立即通知值班医师,测血压:132/75mmHg ,做心电图较前无明显改变,遵医嘱给予***甘油舌下含服,15分钟后患者自述症状较前减轻,嘱其注意休息,减少活动。
:25自述腹泻,立即通知刘堂玉主治医师,遵医嘱给予蒙脱石散6g口服,1h后,患者自述症状较前减轻,嘱其注意休息,清淡饮食。
九、主要护理问题: 首优、中优、次优问题
首优::胸痛  与心肌缺血、缺氧有关。
: 与急性胃肠炎有关。
中优:1. 活动无耐力  与心肌氧的供需失调有关。
:与长期使用抗凝药物有关。
次优::低于机体需要量与长期腹泻有关。
有跌倒坠床的危险与高血压引起的头晕现象有关。
焦虑与剧烈疼痛造成的频死感有关。
十、潜