文档介绍：:..居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调查记录第三联户籍管理部门保存编号第一联出证单位保存死者姓名性别1男2女如果是女性,其属于哪种情况:,,:民族实足年龄户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)身份证号码生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会)婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄生前常住地址:省市区(县)街道(乡)村(居委会)死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详可以联系的家属姓名联系电话死亡原因家属住址或工作单位死亡日期年月日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔家属姓名及联系处Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况:(b)引起(a)的疾病或情况:(c)引起(b)的疾病或情况:(d)引起(c)的疾病或情况:医生签字户籍民警盖章Ⅱ*其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况):被调查者姓名死者生前上述疾病最高诊断单位:1省级医院2地市级医院3县区级医院4卫生院5村卫生室6未就诊9其它及不详与死者的关系生前上述疾病最高诊断依据:1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详联系地址或工作单位医疗单位盖章年月日派出所盖章年月日住院号医师签名电话号码医疗单位盖章 填报日期年月日死因推断调查者签名根本死亡原因:ICD编码:调查日期:年月日备注:填报日期:年月日居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书编号调查记录第四联殡葬管理部门保存编号第二联出证单位定期送县区疾控中心,由疾控中心保存死者姓名性别1男2女如果是女性,其属于哪种情况:,,:民族实足年龄户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)身份证号码生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会)婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚9不详户口所在地省市区(县)街道(乡)村(居委会)文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位出生日期年月日死亡时间年月日实足年龄生前常住地址省市区(县)街道(乡)村(居委会)死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详可以联系的家属姓名联系电话死亡原因家属住址或工作单位死亡日期年月日致死的主要疾病诊断(请填写具体病名,勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔家属姓名及联系处Ⅰ*(a)直接导致死亡的疾病或情况:(b)引起(a)的疾病或情况:(c)引起(b)的疾病或情况:(d)引起(c)的疾病或情况:医生签字户籍民警盖章Ⅱ*其它疾病诊断(促进死亡,但与导致死亡无关的其它重要情况):被调查者姓名死者生前上述疾病最高诊断单位:1省级医