文档介绍：三级综合医院评审标准考评办法《医院感染管理与持续改进》部分
评审标准
评审要点
考评办法
考评意见
有医院感染管理组织,医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求,并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作
【C】
,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作,负责人为副高及以上专业技术职称。
。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报。
。
。
。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制订工作实施计划并落实。
、本岗位职责并履行。
【查阅资料】(时限为1个年度)
;,会议简报,院长每年至少参加≥1次;(专业技术职称,工作年限,和各科室兼职质控人员名单);,工作职责,并有明确的分工与工作责任人;、实施方案和实施情况总结。
达到要求认定符合,反之为不符。
【B】符合“C”,并
有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。
对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容。
【查阅资料】(时限为2个季度)
、规范执行情况的检查记录;,并对检查中发现的问题的处理意见、整改措施,督促整改的效果评价;,以及医院对通报问题整改的反馈报告。
达到要求认定符合,反之为不符。
【A】符合“B”,并
院科两级医院感染组织机构健全,人员配置满足临床需求。
。
【现场核查】(专职人员按人员与床位比≥%配备);,近3年
达到要求认定符合,反之为不符。
无重大医院感染责任事件发生。
有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】
有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。
医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。
【查阅资料】(时限为1个年度)
查看医院提供的医院感染预防与控制制度、工作流程、实施办法与相关培训材料。
查看职能科室提供的检查记录、工作总结。
【访谈调查】询问医、护、技人员各2名,测试对本岗位相关制度与要求知晓情况,知晓率100%。
达到要求认定符合,反之为不符。
【B】符合“C”,并
主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。
,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。
【查阅资料】(时限为2个年度)
查看医院提供的职能部门的检查、检测及评价评估报告,并对临床科室相关工作指导的记录。
查看院科专(兼)职人员的工作记录、督查报告、处理意见与督促整改效果报告
达到要求认定符合,反之为不符。
【A】符合“B”,并
持续改进有成效,2 年内无重大院内感染暴发责任事件。
【跟踪核实】医院至少提供2个案例,说明医院采取了有力措施,落实相关制度、规范,并实行了严格的责任追究,医院感染管理持续得到改进,取得了一定的成效。
【现场核实】核查当地卫生行政部门提供的证明,近2年无重大院内感染暴发责任事件发生。
达到要求认定符合,反之为不符。
开展医院感染防控知识的培训与教育

划、培训大纲和培训教材,实施全员培训。
【C】
有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。
有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核。
。
【查阅资料】(时限为1个年度)
制定的医院感染管理培训计划、培训大纲。
医院组织相关知识与技能培训、考核的资料。
【考试考核】抽取在岗医、护、技人员20名(不论职称,年龄),采取人机对话的方式,进