文档介绍：静乐县中医院住院病历患者姓名:王梅芳住院号60002姓名:王梅芳籍贯:山西省静乐县杜家村七泉坪村性别:女现住址:同上年龄:59岁工作单位:无婚姻:已婚入院日期:2013年8月16日民族:汉病史采集日期:2013年8月16日过敏史:无病史陈述者:患者本人职业:农民可靠性:尚可靠主诉:患者自觉右上眼皮下垂影响视觉24天。现病史:患者于2013年7月22日自觉右眼干涩难受,未重视。逐渐右上眼皮下垂影响视物。至2013年8月14日去山西省眼科医院就诊,确诊为‘‘右动眼神经麻痹”。患者于2013年8月16日来我院就诊,主因右上眼睑下垂影响视觉。以右动眼神经麻痹入院,入院以来,患者精神尚佳,无恶心呕吐及发热乏力。睡眠及饮食尚可,大小便正常。既往史:否认肝炎,结核等病史。家族史:否认遗传及家庭性病史,否认去过疫区。个人史:无烟酒及药物嗜好。月经史:54岁绝经。体格检查体温:℃脉搏:80次/分呼吸:20次/分血压:115/80mmHg整体状况:望神:神志清楚,精神尚可,表情正常。望色:正常面容,色泽萎黄。望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。声音;语言清晰,语音强弱适中,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。舌象:舌淡白,有齿痕,苔薄白。脉象:脉虚。一般情况:自由体位,精神尚佳,睡眠好,饮食尚可。皮肤及黏膜:未见黄染,皮疹,溃疡,蜘蛛痣等。头部:头颅无畸形。眼:右上眼睑下垂。眼睑无肿胀,结膜无充血,角膜清,瞳孔等大等圆。耳:耳廓无畸形,无脓性分泌物,鼓膜无内陷。鼻:双侧对称,鼻中隔无弯曲,副鼻窦区无压痛。口腔:黏膜无溃疡。颈部:软,无抵抗,甲状腺未及肿大。胸部:胸廓无畸形,心界不大,心肺未及病理性杂音。腹部:柔软,无压痛及反跳痛,肠鸣音无亢进,未及肿块。脊柱及四肢:脊柱无弯曲,四肢活动自如。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛等表现,肾区无压痛。生殖及肛门:未查。辅助检查各项化验结果均正常。其它均未回报。西医诊断:右动眼神经麻痹,中医诊断:右眼胞下垂中医辩证:上胞下垂。证侯:肉轮气虚证。治法:补脾益气,养血通络。方药:补中益气汤加减签名:蒋槐