文档介绍：护理文书书写基本规范
(修定版)
中国人民解放军第一0一医院护理部
护理文书概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等,它是护理工作的全面记录,是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据,体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质,也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围,因此具有法律效力。
二、护理文书书写的意义
1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。病人从入院开始,护士就为病人记录生命体征,观察病情并及时准确地记录于护理文书上。特别是危重症病人的护理记录,是临床第一手观察资料,为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据。
2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理临床实践的原始记录文件,是具有价值的科学资料。其主要内容包括:交班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等,是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格,也是医院医疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。
3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。2002年国务院颁发施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中,进一步明确护理文书的法律地位。随着人们法律意识的提高,病人依照法律规定,衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强,护理文书的法律敏感性显得尤为重要。因此,护士要强化对病人负责和对自己负责,增强自我保护意识,使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料。
4、护理文书是护理质量的重要内容。护理文书是护理质量的核心要素之一,是一项严谨而重要的工作,是护士根据医嘱和病情,对病人进行护理过程的客观记录,其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心,而且也反映护理管理的整体水平。是医院分级管理质量评价指标中的重要一项,应高度重视护理文书的书写质量。
5、护理文书是教学、科研的重要资料。护理文书是护理教学的重要资料,也是护理科研取之不尽、用之不竭的宝库。通过一定数据量护理文书的归纳、分析、可以总结出对某一伤病的护理客观规律和成熟的经验,从而促进护理学科的发展和护理水平的提高。
三、护理文书书写的基本要求
1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。当班护士书写过程中出现错字时,应当在错字上用同色笔划双线,在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,每页修改不得超过2处,任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写,由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容,应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历,考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线,在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间,修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实及时补记,并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性,护士记录时应与医生多沟通和交流,避免引起不必要的误会和纠纷。
9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序:手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单,按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如:脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单,上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本,由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
11、护理文书页面清洁整齐,打印清晰。电子版打印的护理记录单,护士必须手工签全名。
四、体温单书写内容及要求
体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据,如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间,体重,出入量,引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页,以便查看。
1、上栏书写内容:患者姓名、科室、床号、病人