文档介绍：关于压疮风险评估与护理的若干问题
袁志敏
一、压疮的风险评估
二、压疮的处理报告制度
三、压疮的预防
四、压疮的伤口处理
评估患者是否存在发生压疮的危险因素,筛选出发生压疮的高危人群,为医护人员采取相应的预防措施提供依据。
压疮的风险评估
护理目的
危险因素-----局部因素与全身因素
局部因素:有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。
全身性因素:有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。
适用范围
适用于存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素,或是存在生活自理能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
压疮的风险评估工具
在国外有三种评估的方法,分别适合不同病人的评估
Norton Scale(一般评估)  →用于老人院
Braden Scale(较高敏感度)  →用于病房
Waterloo Scale(最高敏感度)→用于ICU
压疮的风险评估
Braden评分表
项目得分 1分 2分 3分 4分
感觉完全受损非常受损轻度受损未受损
潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿很少潮湿
活动力限制卧床可坐椅子偶尔行走经常行走
移动力完全无移动严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足足够非常好
摩擦力、剪切力有问题有潜在问题无明显问题
完全受损1分由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力
非常受损2分仅仅对疼痛有反应,除了呻吟或烦躁外不能表达不适,或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力
轻微受损3分对言语指挥有反应,但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限
无受损4分对言语指挥反应良好,无感觉障碍,感觉或表达疼痛不适的能力没有受限
感觉(对压力导致的不适感觉的能力)
湿度----皮肤潮湿的程度
持续潮湿1分皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中,病人每次翻身或移动时都能发现潮湿
经常潮湿2分皮肤经常但不是始终潮湿,至少每次移动时必须换床单
偶尔潮湿3分皮肤偶尔潮湿,每天需额外更换一次床单
很少潮湿4分皮肤一般是干爽的,只需常规换床单
运动量-----身体的活动程度
卧床1分限制卧床
坐位2分行走能力严重受限或不存在,不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅
偶尔行走3分白天可短距离行走伴或不伴辅助,每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气
经常行走4分醒着的时候每天至少可以在室外行走两次,室内每两小时活动一次