文档介绍：Ewell 病案统计管理系统
病案首页填写介绍
By 医卫科技—杨银彪
前言
为了解决医院病案管理存在的问题,符合卫生部病案首页及附页的新标准,实时统计医院业务指标情况,加快医院信息化建设的步伐,提高医院的管理水平和服务水平,增强数字化的程度,从而提高全院的经营效益,将医院打造成先进的现代化医院,以提升医院的品牌效益和核心竞争力。医院实施安装了最新的Ewell病案统计管理系统,本系统可以与医院原有HIS、EMR无缝集成,如果医院暂时没有完备的EMR系统,本系统可以独立运行。
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由于医院没有完备的EMR系统,首页及附页信息没有数据来源,就需要手工录入。下边就给大家介绍一下Ewell 病案统计管理系统病案首页及附页填写的相关要求及规范。
首先登录Ewell 病案统计管理系统,双击“前台医生角色”,系统会自动进入医生所在科室,点击菜单栏上(或者左侧导航栏)的“病案首页”,选择“首页填写”找到出院患者,点击“病案首页”,即可进行病案首页填写。具体见下图:
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进入首页,患者的基本信息能自动从医院HIS调取,包括付费方式、住院次数、姓名、性别、生日、年龄、民族、职业、婚姻、身份证号、住址、电话、邮编、入出院日期、科室、诊断、费用等首页大部分信息,当然自动调取的前提是患者入院时要填写过信息,如果HIS无相关信息,这里也不会凭空产生数据。
首页填写比较简单,凡是有框的地方,系统都提供选择项,操作者只需要选择即可,凡是填写日期的地方,系统都提供日期控件可以直接选择对应日期,其他有横线需要填写的地方,直接输入汉字即可。在录“入门急诊诊断”、“损伤中毒外部原因”、“病理诊断”信息时,可以在“疾病编码栏”键入疾病名称、疾病ICD-10编码或者疾病名称或者疾病首字母拼音码,系统能自动检索出相应疾病名称及代码提供选择。
在填写“出院诊断”时,先点击“修改诊断信息”,在弹出界面点击“添加”,在疾病名称或者代码栏键入键入疾病名称、疾病ICD-10编码或者疾病名称或者疾病首字母拼音码,然后按下“Enter”键即可,另外要注意选择“出院情况”和“入院病情”。具体如下图:
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温馨提示:
ICD-10第五版正式版疾病库中,对疾病名称细化且一般不分左右。如:不含“胫腓骨骨折”、“左趾骨骨折”。“胫腓骨骨折”应拆位“胫骨骨折”和“腓骨骨折”; “左趾骨骨折”应改为“趾骨骨折”。
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为了提高病案质量,符合最新卫统四表数据接口规范,病案首页填写需注意以下几点:
患者出生日期与身份证上的出生日期必须一致。
新生儿年龄系统以分数的形式自动生成,不必填写。
年龄在1—28天的新生儿,新生儿出生体重和新生儿入院日期必填;产妇新生儿出生体重必填(体重必须为数字)。
主要诊断为O80—O84,必须加Z37的其他诊断对主要诊断加以说明。
年龄在5岁以上,则疾病编码不能含有P00—P96;年龄在28天以上,则疾病编码不能含有P10—P15。
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主诊为S00-T98时,损伤中毒码必须为V01-Y98。
出院方式不为“死亡”,不能选择尸检为“是”。
“是否有出院31天内再住院计划”选择“有”,则“目的”必须填写。
离院方式选择“转院”,则“拟接收医疗机构”必须填写。
首页费用分项和必须等于总费用。
病案号是指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码,可由病案室统一编写。
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云南省病案首页附页为医疗质量管理用,内容相对简单,填写只要在选择框选择相应内容,有需要填写数字的填上相应数字即可。
具体如下图:
附页