文档介绍：健康调查问卷(IV)A01监测地点 省(自治区、直辖市)市县(市、区)单位(监测对象具体征集单位)A02哨点类型 STDA03哨点所在地行政区划国标码□□□□□□A04问卷编号□□□(001—999)A05调查日期□□□□年□□月□□日A06样本来源 ①性病专科门诊 ②综合医院 ③私人诊所 ④其它(请注明)询问调查对象:请问你最近三个月内是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。B01出生年年B02婚姻状况①未婚②在婚③同居④离异或丧偶B03户籍所在地①本省②外省(请注明省)③外籍(请注明国)(跳至C01)B04民族族C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗? ①能②不能③不知道C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗? ①会②不会③不知道C03与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗? ①会②不会③不知道C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗? ①会②不会③不知道C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗? ①可能②不可能 ③不知道C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗? ①可能②不可能 ③不知道C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗? ①可以②不可以 ③不知道C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗? ①可以②不可以 ③不知道D01最近三个月,你与小姐(暗娼)发生过性行为吗? ①是②否(跳至E01) ③拒答D02最近三个月,你与多少个小姐(暗娼)发生过性行为? ①人 ②记不清③拒答E01最近三个月,你与临时性伴发生过性行为吗? ①是②否(跳至F01)③拒答E02最近三个月,你与多少个临时性伴发生过性行为? ①人 ②记不清③拒答F01你注射过毒品吗?①是 ②否 ③拒答F02你与同性发生过***性行为吗? ①是 ②否 ③拒答G01最近一年,你是否曾被诊断患过性病?①是②否(跳至H01)③拒答G02最近一年,你曾被诊断患过何种性病?(可多选)①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤***疱疹⑥其它(请注明)⑦拒答最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?H01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测①是②否H02社区药物维持治疗 /清洁针具提供/交换①是②否H03同伴教育①是②否(I部分建议先问I03-I05,再问I01-I02)I01最近一年,你做过