母亲健康工程体检报告表(模板).docx

文档介绍：个人疾病治疗情况记录表乳腺第一次第二次第三次第四次治疗内容治疗结果妇科第一次第二次第三次第四次治疗内容治疗结果治疗建议编号:西安市农村“母亲健康工程”个人健康体检报告姓名:身份证号:地址:县(区)乡镇(街道)村(社区)西安市临潼区卫生和计划生育局会制基础资料对象类型:农村人口、城镇无业人员、流动人口、其它月经史:初潮岁,周期天,量:多、中、少生育史:孕次,产次初产年龄:末产时间:自然流产次有无难产史:计划生育史:人工流产次引产次避孕措施:女扎、男扎、皮埋、上环手术时间:个人健康检查表内科身高血压体重脉搏医生意见:签字:心肺听诊乳腺左:右:签字:妇******签字:科常规检查宫颈子宫附件左:右;电子***镜镜检所见医生意见:签字:盆腔B超检查子宫附件医生意见:签字:辅助检查白带涂片医生意见:签字:宫颈刮片初步诊断1乳腺2妇科签字:诊断意见签字: