文档介绍：抗心律失常药物治疗指南 王天彬
一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法
类别作用通道和受体 APD或QT间期常用代表药物
Ⅰa 阻滞ⅠNa+ + 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺
Ⅰb 阻滞ⅠNa 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼
Ⅰc 阻滞ⅠNa+ + + 不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪
Ⅱ阻滞β1 不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔
阻滞β1、β2 不变纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔
Ⅲ阻滞ⅠKr 延长+ + + 多非利特、索他洛尔、(司美利特、阿莫兰特)
阻滞ⅠKr、Ⅰto 延长+ + + 替地沙米、(氨巴利特)
阻滞ⅠKr激活ⅠNaS 延长+ + + 伊布利特
阻滞ⅠKr、ⅠKs 延长+ + + 胺碘酮
阻滞ⅠK,交感末梢延长+ + + 溴苄胺
排空去甲肾上腺素
Ⅳ阻滞ⅠCa L 不变维拉帕米、地尔硫卓
其他开放ⅠK 缩短+ + 腺苷
阻滞M2 缩短+ + 阿托品
阻滞Na/K泵缩短+ + 地高辛
(二)抗心律失常药物作用机制
Ⅰ类药物:阻滞快钠通道,降低 0相上升速率(Vmax) ,减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感,应用要谨慎,尤其Ⅰc类药物,易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速) ]。
(氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪)
Ⅱ类药物:阻滞β肾上腺素能受体,降低交感神经效应,减轻由β受体介导的心律失常。减慢窦律,抑制自律性,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短,能降低缺血心肌的复极离散度,并能提高致颤阈值,由此降低冠心病的猝死率。
(阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔)
Ⅲ类药物:基本为钾通道阻滞剂,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延长有效不应期,有效地终止各种微折返,因此能有效地防颤、抗颤。ⅠKr是心动过缓时的主要复极电流,故此类药物在心率减慢时作用最大,表现为逆使用依赖(reverse use dependence) ,易诱发尖端扭转型室速(扭转型室速)。胺碘酮是多通道阻滞剂,除阻滞ⅠKr、ⅠKs、ⅠKur、背景钾流(ⅠK1)外,也阻滞ⅠNa、ⅠCa-L,因此目前它是一较好的抗心律失常药物,不足之处是心外副作用较多,可能与其分子中含碘有关。
Ⅳ类药物:为钙通道阻滞剂,主要阻滞心肌细胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及ⅠCa-L参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫,它们延长房室结有效不应期,有效地终止房室结折返性心动过速,减慢房颤的心室率,也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强,因此在心功能不全时不宜选用。(维拉帕米、地尔硫卓)
(三)抗心律失常药物用法
1.Ⅰ类药物
利多卡因:对短动作电位时程的心房肌无效,因此仅用于室性心律失常。给药方法:,3~ 5min内静注,继以 1~2mg/min静滴维持。如无效,5~10min后可重复负荷量,但 1h内最大用量不超过 200~300mg( )。连续应用 24~ 48h后半衰期延长,应减少维持量。在低心排血量状态,70岁以上高龄和肝功能障碍者,可接受正常的负荷量,但维持量为正常的 1/2。毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。
美西律:利多卡因有效者口服美西律亦可有效,起始剂量 100~150mg、1次/8h,如需要,2~ 3d后可增减 50mg。宜与食物同服,以减少消化道反应。神经系统副作用也常见,如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等。有效血浓度与毒性血浓度接近,因此剂量不宜过大。
莫雷西嗪:房性和室性心律失常都有效,剂量 150mg、1次/8h。如需要,2~3d后可增量 50mg/次,但不宜超过 250mg、1次/8h。副作用包括恶心、呕吐、眩晕、焦虑、口干、头痛、视力模糊等。
普罗帕酮:为广谱的抗心律失常药。适用于室上性和室性心律失常的治疗。口服初始剂量 15 0mg、1次/8h,如需要,3~ 4d后加量到 200mg、1次/8h。最大 200mg、1次/6h。如原有QRS波增宽者,剂量不得>15 0mg、1次/8h。
静注可用 1~2mg/kg,以 10mg/min静注,单次最大剂量不超过 140mg。副作用为室内传导障碍加重,QRS波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造成低心排血量状态,进而室速恶化。因此,心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。