文档介绍：冠状动脉痉挛的诊断与治疗冠状动脉痉挛的诊断与治疗广州军区广州总医院作者:向定成冠状动脉痉挛(coronaryarteryspasm,CAS)是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一,不但是变异型心绞痛的重要的病理生理机制,还可导致急性冠状动脉综合征,甚至心脏性猝死。因此,CAS具有重要临床意义。但长期以来CAS的临床诊断和治疗均未得到足够重视,主要原因是:①临床医师对CAS的危害性认识不够;②CAS的临床诊断多依赖于创伤性冠状动脉造影和在此为基础的痉挛激发试验,早期的麦角碱激发试验相对风险较高,不宜广泛开展。近年来,随着对急性冠状动脉综合征的深入研究,CAS的重要性日渐被重视。现就目前CAS的临床诊断与治疗进行简单介绍。1冠状动脉痉挛的发生机制CAS的确切机制并未阐明,可能与以下的病理生理机制有关。(nitricoxide,NO)合成和分泌减少而内皮素分泌增加,导致血管舒缩调节功能障碍[2]。所涉及的分子生物学机制可能包括氧化应激及一氧化氮合酶(如786T/C)多态性等,在血脂代谢紊乱、吸烟等危险因素作用下,氧化应激常常启动血管内皮细胞的损伤过程。[4]血管平滑肌细胞对激动药呈过度的收缩反应,可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关,亦可能与炎性因子如白介素-6等的刺激有关。[5]主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高。在无相应交感神经活性抗衡的情况下,迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的痉挛状态,严重者可呈现典型CAS性心绞痛;,在相似的环境下并不是恒定地均能发作,可能与局部的炎症状态不同有关。近年来已有多项研究报道证实了CAS发作期间血清高敏C反应蛋白水平增高,强烈提示炎症因素可能参与CAS的发生[6]。2冠状动脉痉挛的相关危险因素CAS多发生于动脉粥样硬化的基础之上,但与冠状动脉狭窄程度不一定呈正相关,且多数发生于轻中度狭窄血管段。CAS人群的研究显示,吸烟和血脂代谢紊乱是CAS的重要危险因素[7],而动脉粥样硬化的另外两个主要危险因素糖尿病及高血压似乎并没有明显增加CAS的风险。因此,积极地控制吸烟和改善血脂代谢紊乱不仅能有效地预防动脉硬化,而且也有利于防治CAS。此外,CAS激发试验发现CAS的高危人群有冠状动脉肌桥,此类病人因有肌桥所导致的收缩期血管狭窄,亦可具备典型劳力型心绞痛的特点。糖尿病、胰岛素抵抗、高血压与CAS的关系目前的研究结果并不完全一致,尚待进一步明确他们之间的关系。3冠状动脉痉挛的主要临床表现CAS的主要临床表现为变异型心绞痛,即静息状态下心绞痛发作伴心电图短暂性ST段抬高。近年研究发现,表现为典型的变异型心绞痛病人并不多见,即使在安静状态下发作的典型心绞痛病人,动态心电图上亦多未能记录到ST段抬高;然而,静息状态下发作胸闷或胸痛的病人,CAS激发试验多能诱发类似平时的症状发作,冠状动脉造影可见明显的CAS,说明CAS是静息时发作的心绞痛原因。标准导联心电图无ST段抬高,说明CAS的临床表现多为非典型的变异型心绞痛。CAS是否伴ST段抬高可能主要取决于冠状动脉痉挛程度,非完全闭塞性痉挛往往表现为ST段压低或T波改变,只有严重痉挛使血管接近完全闭塞时才表