护理文书书写规范.ppt

文档介绍：最新护理文书书写规范目录一、基本要求二、体温单填画要求三、医嘱单记录要求四、护理记录单书写要求五、手术清点记录单填写要求六、《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。。一、,日期用(年-月-日),时间采用(24小时制),具体到分钟。、真实、准确、及时、规范。、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。。二、、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。,均应使用同色笔书写。,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】::科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。:日期、住院天数、手术后天数等。(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2016-07-07)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。(2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。(3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。如:术后日数:12345/Ⅱ6/17/2。产后日数:自分娩次日开始计数,连续书写14天。:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。(1)体温①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃,破折号占两小格,如“入院——九时十分”。转入或搬床后,须在原床号、科室后加(),并写明新的床号、科室。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡时间应当以死亡——某时某分的方式表述。