文档介绍：一、基本要求:(1),图表等资料,是病历的组成部分。(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。(3)书写时应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。(5)书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(6)护理记录按照规定内容书写,由注册护士签字;实录,应由带教注册护士审阅签名;进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后可书写各种护理记录。(7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时应当注明修改日期并签名,并保持原记录清楚可辨。(8)因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后六小时内据实及时补记,并加以注明。二、护理文件书写规范:(一)体温单:体温单主要由护士填写,用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。住院期间体温单排列在病历最前面。体温单的书写要求::用蓝黑墨水,碳素墨水填写(1)病人姓名,年龄,性别。(2)入院日期。(3)科室:如:消化内科,肝胆外科。(4)床号:如:妇科(10病区)8病室21床,床号为10—8—21。(5)住院号。:用蓝黑墨水,碳素墨水笔填写每页第一日填写年、月、日(如:04—8—28),其余6天,只填写日期,遇到新的月份,应填月、日、遇到新的年度,填写年、月、日。:依次以蓝墨水笔填写,手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第14天,如有2次手术,在2次手术后第一天写成1<2>,括号内的“2”表示第二次手术。、脉搏、呼吸的绘制:(1)腋下温度用蓝叉“X”表示,脉搏用红点“.”表示,呼吸用数字表示,8:00点呼吸书写在底下,12:00点呼吸在上边,16:00点呼吸书写在底下,20:00点在上边。(2)绘制体温用蓝叉表示,叉的中心在体温单相应的横线上,大小相当一小竖格的高度,两叉间用蓝笔画线相连,连线要直。绘制脉搏用红点表示,红点要圆,直径相当于一小竖格,两点之间用红笔画线连接,连线要直,点线密接。(3)体温超过39℃要做降温处理,半小时后再测体温,测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红笔画圈“o”表示。并用红虚线与降温前体温相连;如降温处理后体温没有下降或反而上升,则在原体温外画红圈表示。病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时,应重新测试复核,复核体温与原体温相符时,在体温右上画“v”(核实)表示。(4)新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次(8—4),连测3天;℃—℃之间每日测4次体温至正常后三天。℃以上,每4小时测量1次,体温至正常后三天;住院患者每日测量体温、脉搏、呼吸1次(4pm)。手术病人每日测体温、脉搏、呼吸4次(8-12-4-8),连测3天。(5)在42—40℃位置用红墨水笔在相应时间内竖式书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间;转科病人,转出科室不写,由转入单位书写转入时间。(6)患者如拒测,外出或请假等原因未测体温。在42~40℃用红墨水笔竖式注明“拒测”,“外出”,“请假”,前后两次体温断开,中间不连线。 :(1)下栏内容包括:总入液量、排出量[大便(次)、尿量(m1)、引流量、血压(mmHg)、体重(kg)、腹围(cm)、其他等。(2)大、小便次数、出入液量,体重、血压及其他各项均用红墨水笔书写。(3)其他栏可根据医嘱要求填写内容,蓝笔填写字样,如呕吐、身高等。量、用蓝色笔填写。(4)小便次数或总量应每24小时记录一次,导尿用符号“C”表示。①200/c表示导尿后尿量200ml。②“*”:表示小便失禁。(5)大便次数应当每24小时记录一次,灌肠用符号“E”表示。①1/E表示灌肠一次后排便一次。②0/E表示灌肠一次,无大便。③1—2/E表示灌肠前有一次大便,灌肠后又有大便2次。④“*”:表示大便失禁。(6)3天未大便者要予以处理,特殊情况除外。(7)若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,:大便次数/大便量(g)(8)出入量应当按医嘱记录24小时出入量,填写在相应格内。(9)血压,体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录,每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时,分别用“车入”或“卧床”表示。入院当天应有血压,体重的记录。(10)页码以蓝笔书写。(二)护理记录护理记录是全面反映病人病情,护理活动内容,效果等的记录。1、一般护理记录要求:(一)新入院病人均需建立护理记录单;(