异地居住人员异地就医登记备案表.doc

文档介绍：异地居住人员异地就医登记备案表姓名性别险种职工医保城乡居民医保身份证号人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员常驻异地工作人员异地转诊人员登记类别新增变更社会保障号码社会保障卡号(可选)参保地家庭住址异地联系地址(现住址)参保地行政区划名称参保地行政区划代码 联系电话手机转往省(市、区)名称地区(市、州)名称县(区)名称就医地行政区划名称就医地行政区划代码异地居住地定点医疗机构医疗机构名称医疗机构编码医疗机构级别医疗机构盖章年月日年月日年月日异地居住地医疗保险经办机构(盖章)年月日所在单位(盖章)年月日参保地医疗保险经办机构(盖章)年月日本人(被委托人)签名填表日期注:本表一式三份,参保地医疗保险经办机构两份,个人留存一份。