文档介绍：附件一
徐州市基本医疗保险异地就医人员登记表
单位名称(签章):
报送时间

单位代码:
填表日期: 年月日
姓名

性别

医保卡号

职业状态“√”
在职
退休
异地原因“√”
异地
迁居
异地
探亲
异地
工作
异地
学习
其他

申请人联系电话

居住地联系电话

居住地址

住外时间
(1)6个月至1年( ) (2)1年至2年( ) (3)3年以上( )
定点医疗机构名称(签章)
联系电话:
定点医疗机构名称(签章)
联系电话:
住地医疗保险经办机构(签章)
年月日
年月日
联系电话:
级别

级别

年月日
我保证以上填写内容真实无误,并已理解了本表“注意事项”的真实意思。
申请人(签字): 受委托人(签字):
医疗服务管理科审核意见
初审
近期诊疗记录

年月日
复审
年月日
年月日
分管科长
分管科长
年月日
年月日
年月日
基金结算科审核意见
中心领导审核意见
注意事项:
1、此表由申请异地就医人员本人或委托人填写(一式两份),住地定点医疗机构、医疗保险经办机构签章,寄回原单位,由申请人所在单位医保专管员(没有单位的由个人或其代理人)报送徐州市医保中心医管科办理登记审批备案手续。经核实发现提供材料不真实且情节严重的,发生的费用不予报销,并追究相关单位和有关人员的责任。本登记表自批准之日起满6个月后方可申请注销。
2、选择当地两所定点医疗机构就医,居住偏远地区的参保人员,可选择一家乡镇卫生院,注明定点医疗机构级别,并加盖定点医院、住地医保经办机构印章。
3、需转往所选择两家以外的定点医疗机构治疗的,本人或代理人须在转诊转院后20日内到市医保中心办理相关手续。否则发生的费用不予报销。
4、需更改定点医疗机构或定点医疗机构更名的,需及时到市医保中心办理相关手续。否则发生的费用不予报销。
5、返回本市后后要填写《徐州市基本医疗保险异地人员就医登记注销申请表(个人)》办理原登记注销。