文档介绍：Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse麻醉科不良事件无责上报制度根据医院规定结合科室实际制定麻醉科不良事件无责上报制度。,填报不良事件上报表,递交到不良事件收集员。,建立无责呈报机制。严重不良事件漏报者,麻醉科将予以调查处理。对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。,将对患者的伤害减少到最小;确保严重医疗不良事件上报医务科。、分析,针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件。上报主要内容如下:(附表1)、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。、电气源等故障。,包括检验检查结果判读错误或沟通不良。:如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处理导致的不良事件。。附表1麻醉科不良事件报告表填表日期年月日科室病床住院号姓名性别年龄手术类别择期急诊麻醉方法麻醉时间时实施手术(诊断)手术时间年月日时麻醉医师(主治/住院)(签字)主治麻醉医师(签字)一、不良事件报告的要求及注意事项1麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。2由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件(含非麻醉原因)。二、不良事件(一)简述不良事件发生经过(二)不良事件分类喉痉挛氧合不当麻醉机回路故障用药正常气道前述的任何原因CO2吸收用药错误)喉罩支气管内插管单向活瓣剂量错误气管内导管误吸T型管回路途径错误通气无效气胸其它:其它:连接异常脱落其它:麻醉机局麻技术不当拔管循环异常挥发罐周围神经阻滞呼吸机故障心动过缓监测部分骶管阻滞气管内导管阻塞心动过速供氧故障硬膜外阻滞食道插管低血压流量计其它:其它:心跳骤停其它:其它:不当通气静脉通路其它设备部分气道梗阻连接异常脱落输液泵***/其它药物所致其它:喉镜支气管痉挛保暖设施三、不良事件发生的原因(一)□是□□是□□是□如果1或2的答案是“是”,请完成下面失误原因分析。失误原因分析计划错误实施错误监护处理问题知识不足规则不熟悉技术不熟悉(知识不足规则不熟悉判断错误术前评估不当岗前培训疏忽判断错误未按指南操作经验不足术前准备不当外因分心疏忽缺乏经验未按方案操作环境不够熟悉设备检查失误疏于观察环境不够熟悉其它:其它:其它:记忆错误其它:其它:(二)潜在的/起作用的因素文化助手/工作人员工作环境操作压力缺少麻醉助手不熟悉位置交流问题助手不力不****惯方向缺少团队工作新/不熟练的工作人员不熟悉病人不当的指导老师设备不熟悉监护个人不熟悉不熟悉设备疲劳麻醉机故障政策/方案紧张呼吸机故障有———未执行生病监护仪故障不适用粗心不在手边没有———应当建立标识错误(三)改善结果的因素(EC3)前面经验/高度警惕良好的计划/方案监护仪或报警早发现训练有素的助手请教与合作临近的指导老师设备再检查其它:其它:其它:四、预防措施(ED)1