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第八节急性呼吸窘迫综合征
【病史采集】
1. ARDS 发病大多隐匿,容易被误认为是原发病的加重。有的可急性起病。
2. 典型症状为呼吸频数,呼吸窘迫。可有咳嗽和咳痰,晚期可咳血水样痰。神志表现为烦
躁、恍惚或淡漠。
【体格检查】
呼吸频数、呼吸窘迫,常>28 次/分,紫绀显著,早期肺部无特殊,随着病情的发展可出现
“三凹征”、肺部干湿罗音。
【实验室检查】
需作外周白细胞计数与分类、血气分析、X线检查和呼吸系统总顺应性测定。
【诊断】
依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断,尚无统一标准。
主要诊断依据:
1. 具有可引起 ARDS 的原发疾病。
2. 呼吸频数或窘迫>28 次/分。
3. 低氧血症:PaO2<8kPa(60mmHg),或氧合指数(PaO2/FIO2)<300(PaO2 单位为 mmHg)。
4. X 线胸片示肺纹理增多、模糊,或呈斑片状、大片状阴影。
5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。
典型的 ARDS 临床过程可分为四期:
(1)Ⅰ期:以原发病为主,可无呼吸窘迫征象。
(2)Ⅱ期:潜伏期(外观稳定期)。多发生于原发病后 6~48 小时内,呼吸频率增加,PaO2
轻度降低,PaCO2 降低,肺部体征及胸部 X 线无异常。
(3)Ⅲ期:急性呼吸衰竭期。呼吸极度窘迫,肺部有干、湿罗音,胸部 X 线有小片状浸润
影,以后可融合成实变影,PaO2 明显下降。
(4)Ⅳ期:终末期。进行性昏迷,PaO2 急剧下降,PaCO2 增高,继之心衰,周围循环衰
竭,以至死亡。
须与心源性肺水肿、非心源性肺水肿、急性肺梗塞及特发性肺间质纤维化相鉴别。
【治疗原则】
:严重感染是 ARDS 的首位高危因素,也是其高病死率的主要因素。一旦发现
临床感染征象,及时选用有效抗生素。
:
(1)鼻导管和面罩吸氧多难奏效,当 FiO2>、PaO2<、动脉血氧饱和度<90%时,
应予机械通气。
(2)呼气末正压通气(PEEP)是常用模式,所用压力从 ~ 开始,最高不超过 ,
PaO2 达到 (80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤ 且稳定 12 小时以上者,可逐步降低 PEEP
至停用。推荐使用的方法有辅助控制通气或间歇指令通气加适度 PEEP;低潮气量通气加适度
PEEP;改良体外膜氧合器(ECMO)等。
,保持较低的血管内容量,予以液体负平衡,在血液动力
学稳定的情况下,可酌用利尿剂以减轻肺水肿。补液量应使 PCWP 维持在 ~(14~
16cmH2O)之间。
,调控全身炎症反应:如布洛芬及其它新型非类固醇类抗炎药;应用山莨菪碱
治疗 ARDS 患者,10~20mg,每 6h 静脉滴注一次,收到较好疗效;不主张常规应用皮质激素以
防治 ARDS,但对多发性长骨骨折和骨盆骨折患者,早期应用甲基强的松龙可减少脂肪栓塞综合
征的发生。
( 张敏)