文档介绍：附件1惠州市医师多点执业备案表(样版)医师姓名性别民族(照片)医学学历所学系、专业身份证号码出生年月医师资格证书编码2年内医师定期考核结果专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间(年)专业技术职务任职资格发证机关发证日期第一执业地点医师执业证书编码医师执业证书发证机关医师执业证书发证日期执业类别执业范围拟增加的执业地点拟执业范围申请在拟多点执业地点的执业时段年月日至年月日其他需说明的情况医师本人手写签名本人认真阅读了《转发国家卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》(粤卫函〔2015〕262号),本人承诺所填信息和所提供的材料准确、真实、合法、有效,符合多点执业备案相关规定。本人签名:日期:年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写医师向第一执业地点履行知情报备手续情况**同志拟申请多点执业至**机构,已向我单位书面报备。(盖章)年月日医师新增执业医疗机构意见(盖章)年月日新增执业医疗机构上级卫生行政部门备案意见(盖章)年月日注:《转发国家卫生计生委等五部门关于推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》(粤卫函〔2015〕262号)的办理。(注明时段),新增执业医疗机构副本复印件,医师身份证、资格证、执业证、职称证复印件、周期内医师定期考核合格结论。,所有多点执业备案状态同时失效。,此表格从其规定进行修订。