德州劳动能力鉴定申请表.doc

文档介绍：德州市劳动能力鉴定申请表被鉴定人信栏被鉴定人姓名性别年龄一寸近期免冠彩色照片身份证件号码联系地址接收短信通知手机号码备用联系电话号码用人单位信息栏用人单位全称用人单位地址用人单位联系人联系人电话号码申报事项确认栏申请类型选择(请在□内打√):□初次鉴定□复查鉴定□其他申请鉴定目的(请在□内打√):□病退□退职□遗属鉴定□其他疾病诊断名称(病种由重到轻填报)病历资料年月日至年月日在医院住院病历。年月日至年月日在医院住院病历。年月日至年月日在医院住院病历。年月日至年月日在医院住院病历。申请人承诺:本表所填内容及所附病历等材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。申请人签名(盖章):年月日申请单位承诺:本表所填内容及所附病历等材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任。申请单位(盖章):年月日注:无单位人员意见栏须由档案托管机构签署并盖章,注明档案托管字样。