河北省教师资格申请人员体检表.doc

文档介绍：河北省教师资格申请人员体检表
姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近照
籍贯
联系
电话
身份证
号码
既往病史
心脏病肾炎肝炎关节炎哮喘精神病癫痫肺结核胃病
( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( ) ( )
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正后
视力
右
医师意见
签字
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外
科
身高公分
体重
医师意见
签字
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
其它
内
科
营养状况
医师意见
签字
血压
心脏
呼吸
腹部
神经
其它
心电图
医师签字
胸部***
医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他
体检结论
负责医师签字
检验医院
意见
体检医院公章
年月日
注:1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏,由本人如实填写,须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间。