陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表格.doc

文档介绍：陆生野生动物驯养繁殖许可证申请表编号:申请人姓名身份证电话邮政编码地址单位XX市XX公司法人代表人张三邮政编码325XXX电话12345678地址X市XX区XXXX路XX号委托代理人身份证号住址电话申请许可时间2013年12月——2016年12月序号物种保护级别申报数量及单位驯养繁殖场地面积(平方米)兽舍或笼具高度和面积(高度(米)/面积(平方米))来源证明文件及文号中文名拉丁学名1XXXXXXX省重点20只驯养繁殖场:XX平方米兽舍高度和面积:XX米/XX平方米驯养繁殖许可证:浙林动〔XXXX〕XX号234驯养繁殖性质○科研●育种○展览○出售○食用○药用○其他(写明具体目的):养殖场所地址:XX市XX区XXXX路XX号场所使用权属情况:租赁资金储备:XX万技术证明材料:兽医证兽医师:丁四相关资格证明文号:甬农(XXXX)XX号承诺:申请提交的材料真实合法有效,并对填报申请材料实质内容的真实性负责。申请人(法定代表人或代理人):张三联系电话:123456782013年9月19日(公章)