文档介绍：主诉:间断头痛7—8年,加重5天。    病史:患者在七八年前开始间断出现头痛,右侧为主,为搏动性头痛,不伴有先兆,一般无恶心呕吐,可持续1—2天,在服用止痛药物后可以在1—2小时内缓解。有时也会有左侧头痛,疼痛的性质与右侧相同。偏侧头痛有时会发展成为全头痛,但都会自行缓解。可以长期不发作,但在一些诱发因素如:失眠、劳累、着凉、生气和情绪激动时可以出现头痛。本次发病在5天前,家属去世,患者情绪很激动,而后渐起头痛,为全头痛,双颞侧为主,搏动性,无恶心、呕吐,由于此次发作较为严重,患者到当地医院就诊,接诊医生的病历记载未发现局灶体征,颈软,无发热等伴随症状。常规实验室检查如三大常规和肝肾功能、血沉等未见常。CT检查未见占位,排除了蛛网膜下腔出血。    TCD报告:双侧大脑中动脉狭窄(图1)。该医院的TCD操作医生建议患者来协和医院诊治,因为“他对自己的报告有疑问”。患者来就诊时,头痛已经全面缓解,无任何残留体征或症状。 图1患者的MRA和头痛时TCD结果根据外院的图片,箭头标示其所测速度位点大致的位置,所有的血管速度均值都>120m/s,有涡流、杂音,提示>70qo的狭窄。但是随访的MRA没有发现相应狭窄,与MRA同期作的TCD(未在图示中)速度较患者头痛时的TCD速度,约下降1/3,属于正常范围     门诊检查:脑神经检查正常,颈软,四肢肌力正常,反射对称引出,病理征(一)。神经心理评估未见有焦虑或抑郁表现。考虑到患者的症状完全缓解,决定仅仅在门诊进行诊断观察。       既往史:否认高血压、糖尿病、吸烟史。外院曾经报告有血脂高,患者服降脂药物治疗。头痛史如前述。       家族史:患者的姊妹3人均有类似的头痛。    个人史:无药物滥用史。       门诊观察与评估:头痛是一个综合征,它的评估是一件可大可小的工程。辨别发病率高的偏头痛和紧张性头痛是常见的首要考虑,体检发现异常体征和询问出器质性疾病的相关病史是重要的步骤,而一些神经心理因素引起的头痛则在以上因素排除后放在最后考虑。头痛伴有其他症状和体征的患者,通常可以引起医生的警惕。真正具有临床风险性的是那些表现为偏头痛或轻度头痛、没有任何体征,但是却有潜在的其他病因的疾病,如一些颞叶“静区”的肿瘤。正如胸片一样,CT在这种情况下可以被看作是一个最有效的筛查手段。但是,并不是所有的医生同意把CT作为常规使用,毕竟它还有赖于社会卫生事业的发展。       本患者的初步评估已经在外院完成了。感染性病变的证据没有找到,患者也没有发热的病史;CT排除了一些重要的疾患,如出血、占位;最后,超声的评估提出了颅内血管狭窄的诊断。从外院给出的TCD频谱上看,是一个前循环普遍速度增快的表现,双侧的颈内动脉和大脑中动脉都是快的,并且有涡流和杂音,而后循环则是正常的;按照常规的诊断标准,诊断前循环血管狭窄并没有错误。我们并不清楚外院TCD医师为什么对自己的诊断不自信,但是还是决定复查一次TCD,并结合头颅MRA对血管进行评价。在外院已有检查的基础上,考虑到患者的病史,血脂和血糖作了常规的复查。免疫学指标和腰穿之类的检查没有进行,因为患者的病史已经有7—8年,没有任何系统病的证据,此次头痛也并没有同以往的头痛性质有很大的改变。我们的总体印象是:没有先兆的偏头痛。       结果:血脂和血糖没有发现异常。TCD