文档介绍：第三章围术期肺功能的评估及处理
第一节概述及基本概念
呼吸功能监测和调控对于评价肺部氧气和二氧化碳的交换功能,对于观察通气储备是否充分与氧合是否有效, 对于防止由呼吸系统的原因引起的围手术期死亡事件。
术前应充分评价各种可能影响患者气体交换的因素,对于术前已有或术中可能发生异常情况的患者应预先制订出适当的术中监测计划: ( 1)有提示异常呼吸机制的情况,指示术中要控制呼吸,也可能术后短期内要控制呼吸; ( 2)有可能致肺氧气交换异常的情况,如肺实质性病变或气道疾病、肥胖、脊柱后侧突、高龄和先心病等; (3)有急性或潜在的上呼吸道梗阻; ( 4)有潜在或诱发术中支气管痉挛的情况,如哮喘或气管炎; (5)有异常的气体或液体空腔,如含气囊肿、气胸、肺脓疡或脓胸; ( 6)有可能损伤胸膜的外科手术,如胸廓切开术、胸骨切开术、肾切除术、纵膈或颈部、肋骨等部位的手术。
围手术期间存在多种影响肺功能的因素,肺部并发症目前仍然是围手术期死亡和致残的主要原因,过去数十年中,尽管外科手术和麻醉安全有了长足进步,但从手术室和恢复室进入ICU内进行机械通气治疗的患者仍然十分常见,因此,围手术期医生必须熟知导致呼吸衰竭的高危因素并对肺功能进行有效的保护。目前对术前肺功能的检查仍然缺乏统一标准,即使肺功能检查值是全身麻醉和外科手术的禁忌,但和抢救病人的生命或提高病人生命质量相比,肺功能的评估就意义不大;术中有限的肺功能监测和对术后肺功能变化的不可预测性,提示加强围手术期肺功能保护极为重要
第二节肺功能的评估方法、注意事项及结果判读
呼吸功能是人体生命功能之一。简单的说,呼吸过程就是给全身组织输送氧气,排出二氧化碳的过程,受呼吸影响最重要的器官是脑和心。但从自然界生物体的生命现象中发现呼吸却不是一个简单的转运过程。有生物学家作过试验,,那么在其中心获得氧气所需的外界压力要高达25个大气压,氧分压必须高达19000mmHg。因此,我们有理由相信,呼吸过程至少可分为两大部分。首先是气体的输送和弥散,包括经肺、胸腔的运动将氧气直接输入血液及二氧化碳经血液弥散排出的过程──称为外呼吸,其次是组织内部利用氧和排出二氧化碳的细胞内交换过程──称为内呼吸,一般说来,生理学家及临床医师着重的是前者。而后者多为生物学家所关注。
呼吸功能的监测项目非常繁多。从测定呼吸生理功能的性质来分有肺容量、通气功能、换气功能、小气道功能、呼吸动力学等。以下介绍各种监测项目和名称,测定原理或方法及正常值供参考。
一、基本监测方法
主要包括各种物理检查方法,通过望诊、触诊、叩诊、听诊等可观察到呼吸功能的变化。
(一)呼吸运动的观察
麻醉前检查病人胸廓的形态,有无扁平胸、桶状胸、佝偻病胸及由于脊柱病变引起的胸廓畸形等。观察胸廓与上腹部的活动情况,男性及儿童呼吸方式以膈肌运动为主,胸廓上部及上腹部活动比较明显,形成所谓腹式呼吸。女性呼吸以肋间肌运动较为重要,形成所谓胸式呼吸。实际上这两种呼吸单独存在的机会很少。同时还应观察呼吸的频率和节律,呼吸周期中呼气相与吸气相的比率。必要时可配合触诊、叩诊进行检查。麻醉下则可观察麻醉机呼吸囊的活动频率、幅度及节律来判断呼吸运动的变化。开胸手术时可直接观察肺的膨胀及膈肌活动情况。
(二)呼吸音的监测
利用听诊器或食管听诊器,监听呼吸音的强度、音调、时相、性质的改变,可鉴别正常与病理呼吸音及其部位,如呼吸音的消失、减弱、增强;呼气延长、断续呼吸音、鼾音、哮鸣音、水泡音、捻发音、胸膜摩擦音等。如病人与麻醉机接通时,可经过气管内导管、回路中的螺纹管、呼吸囊等进行监听。
(三)呼吸状态的观察
,表现为呼吸费力,严重时鼻翼煽动,张口呼吸,甚至辅助呼吸肌亦参与呼吸运动。如上呼吸道部分梗阻时,吸气相出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷的三凹征,吸气时间延长,为吸气性呼吸困难。下呼吸道梗阻时,呼出气流不畅,呼气用力,呼气时间延长,出现呼气性呼吸困难。不论何种呼吸困难均可引起呼吸频率、深度、节律的异常。心源性呼吸困难出现端坐呼吸并有呼吸音的变化。
,使皮肤与粘膜等部位呈紫兰色的体征。也包括少数由于异常血红蛋白衍生物,如高铁血红蛋白或硫化血红蛋白引起的皮肤粘膜紫绀现象。在皮肤菲薄、色素较少和毛细血管丰富的部位,如口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处,较易观察,变化也明显。手术麻醉时可观察手术区血液的颜色变化,但应注意由于出血过多、严重贫血(Hb<
5g/dl)时可不表现紫绀。
、咳痰是一种保护性反射,将呼吸道内的分泌物或异物,借咳嗽反射咳出体外。手术麻醉中由于呼吸道原有病变或其他因素对呼吸道的刺激,使分泌物