007职业健康检查表.doc

文档介绍：姓名单位单位电话工号编号填表日期类别:上岗前()在岗期间()离岗时()职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制相片姓名:性别:身份证号码:婚姻状况:总工龄:接害工龄:毒害种类和名称:受检人签名用人单位签章年月日年月日一、职业史(由受检者本人填写)起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施一、既往病史二、急慢性职业病史病名:诊断日期:诊断单位:是否痊愈:经期三、月经史:(初潮———停经年龄)——————周期四、生育史:现有子女人,流产次,早产次,死产次,异常胎次五、烟酒史:不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年;不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年;六、其它七、(晕)*有上述症状用“+”表示,无症状用“-”表示八、体征项目检查结果检查医师(签章)备注一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力左右鼻口