文档介绍：编号□□□□□□□□□□□□市居民家庭健康档案建档日期:建档医护人员:建档单位:户主姓名:户籍派出所:家庭地址:联系电话:邮政编码家庭人口数:人现住人口数人住房使用面积:平方米家庭住房:□电梯楼□非电梯楼□平房□其他使用燃料:□煤气□煤炉□其他厕所类型:□户厕□公共厕所□其他月人均收入:□小于500元□500元以上□1000元以上□1500元以上□不愿提供备注:家庭成员基本资料序号姓名出生日期性别与户主关系婚姻状况职业文化程度备注*编码规划:建档年度(4位)+社区卫生服务机构代码(2位)+性别代码(男1、女2;1位)+建档序列号(5位)。编号□□□□□□□□□□□□居民个人健康档案建档日期:建档医护人员:居民个人身份证号:姓名:性别:□男□女出生日期:年月日与户主关系:□户主□子女□父母□兄弟姐妹□保姆□配偶□孙女(子)□祖父母□其它亲属□集体户□其它户籍类型:□常住□暂住□流动所在居委会:所属派出所:来安时间:居住状况:□长住□人户分离□流动□其他:出生地:(省/县)民族:血型:□A□B□O□AB□其他:婚姻状况:□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□儿童学历:□儿童□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学□硕研职业:□工人□农民□学生□教师□行政管理□金融人员□商业服务□个体□儿童□待业□家务□离退休□科技人员□医务人员□军人□其他职业联系电话:(宅)(办)工作单位及住址:费用类型:□自费□商业保险□医保□合疗定点医院:身高(m):体重(Kg):BMI(体重/身高2): 血压:过敏物质:(请填入相应内容)既往史:高血压病□确认时间年脑卒中□确认时间年糖尿病□确认时间年冠心病□确认时间年肺心病□确认时间年精神病□确认时间年恶性肿瘤□确认时间年手术□确认时间年高血脂□确认时间年其它1:确诊时间年其它2:确诊时间年家族史:高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏症结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□其他家族史:生育史:孕产流产月经吸烟开始时间(年月)吸烟(支/天)戒断时间(年月)描述饮酒开始时间(年月)白酒(克/天)啤酒(克/天)色酒(克/天)饮酒频率戒断时间(年月)描述体育锻炼□不锻炼□每周<3次□每周3次以上□无规律锻炼类型:□有氧运行□无氧运动时间:□<20分钟□20~60分钟□1小时以上饮食习惯:□普通□嗜咸□嗜甜□喜热(冷)□经常吃油炸食物□辛辣□素食睡眠情况:(小时/天)睡眠障碍:□无□入睡困难□早醒□多梦□其他其他习惯:有氧运动系指慢跑、气功、太极拳、跳舞、散步、游泳、登山等;无氧运动系指速跑、球类剧烈运动。编号□□□□□□□□□□□□健康检查登记表姓名:性别:□男□女出生日期:年月日项目检查日期及结果检查日期及结果检查日期及结果检查日期及结果身高体重血压腰围臀围血常规尿常规粪常规血糖肝功肾功两对半电解质心电图B超X线CT或MR个人档案编号□□□□□□□□□□□□高血压专案首页建档日期:建档医生:建档护士:姓名:性别:□男□女出生日期:年月日主观资料:高血脂家族史□引起血压升高药物使用史□心脑血管疾病家族史□神经系统疾病史□糖尿病家族史□内分泌性疾病史□肾脏疾病家族史□肥胖史□血压升高史□少体育运动□肾脏疾病史□嗜盐习惯□糖尿病史□吸烟习惯□